Nuevas cadenas, viejos nudos

El 12 de octubre de 2002, el periodista Horario Cecchi, publica una nota en el diario PÁGINA 12 en la  que se describía una situación cotidiana dentro de una institución psiquiátrica: un paciente es ingresado a la guardia en un  estado de excitación psicomotriz, insultando a gritos y muy alterado.
 Por ese motivo, es atado de pies y manos a la cama, a la espera de que le hicieran efecto los sedantes, como forma de preservar tanto su integridad física como la del resto.

Según las palabras de las autoridades de la institución, se había utilizado el procedimiento habitual para esos casos, ya que “los estados de locura son imprevisibles” según declaraba otro profesional de la misma entidad.
La nota, probablemente, no habría sido publicada si casi veinte horas de ataduras no hubieran tenido un final trágico para aquella persona. Sin embargo, nada se hizo al respecto, ya que, como se mencionó anteriormente, “se realizaron los procedimientos habituales para esos casos”.
 Años después, en 2007, el CELS  presenta un informe sobre las violaciones a los DDHH de las que eran victimas  los casi 25.000 pacientes psiquiátricos internados en diferentes instituciones de la Argentina.
Entre ellas se enumeran: muertes no investigadas de pacientes, privación de la libertad en celdas de aislamiento, abusos físicos y sexuales por parte del personal, falta de atención medica, condiciones insalubres de alojamiento y tratamientos inadecuados.
En muchas ocasiones los supuestos tratamientos eran  utilizados sin ningún propósito terapéutico, sino simplemente como instrumentos de control.
Así como las sobremedicaciones comprobadas en el informe, también se menciona  la privación sensorial, en donde a un paciente se lo restringía de uno o varios sentidos, con el fin ultimo de controlarlo y castigarlo, pero nunca con el de proveer un tratamiento digno.
Otra “herramienta terapéutica” utilizada con frecuencia, y también señalada en el informe, era la de atar a un paciente a la cama de pies y manos.
 
Este escrito se propone analizar este último recurso terapéutico mencionado, el cual es utilizado con asiduidad por los trabajadores de la Salud Mental en diferentes instituciones de nuestro país. Teniendo en cuenta el mismo desde dos perspectivas fundamentales (sin desconocer que existen muchos otros puntos de análisis también) tanto desde el marco legal que rige a la Salud Mental, como desde el rol que cumplen los trabajadores dentro de una Institución Psiquiátrica.
De esta manera se intenta  repensar una práctica tan arraigada y naturalizada en las distintas profesiones que trabajan en este campo.

LO LEGAL Y LO OTRO

En 2007 la Argentina firma la Convención sobre los Derechos de las Personas con discapacidad, presentada por la Organización de las Naciones Unidas. De esta manera, se compromete a asegurar y promover el pleno ejercicio de los DDHH y las libertades fundamentales de las personas con discapacidad, sin discriminación alguna por esta condición.
 En el artículo 14, inciso 1, de dicha convención  se refiere  al derecho que posee todo individuo a la vida, a la libertad y a su seguridad.
 Desde esa perspectiva, atar a una persona a la cama, con el fin de evitar que se agreda a símismo o a terceros, podría ser considerado como el derecho a su propia seguridad, siendo el profesional, y el equipo tratante en general,  los que  deben velan  por aquella, al menos dentro de la institución.
 Nos encontramos aquí con una primera situación paradójica: Para velar por la seguridad de una persona, con el fin de que no se agreda ni agreda a otros, se lo agrede a él de antemano, privándolo de su libertad, violando el “pleno ejercicio de los DDHH y las libertades fundamentales”
 
Si seguimos indagando en la misma convención, nos encontramos  que en el artículo  15 se afirma que nadie deberá ser sometido a torturas, así como tampoco a penas ni a tratos crueles, inhumanos o degradantes.
 Como se dijo antes, es una obligación, tanto de los profesionales como del personal no profesional, el velar por la seguridad de las personas internadas, pero ¿Qué sucede  si para lograr aquello es necesario violar otro principio de la misma convención?
 Supongamos que el profesional (o equipo profesional) evalúa a las ataduras como el único medio posible para evitar un daño mayor, o bien como el más eficaz, se encontraría aquel frente a una situación contradictoria, ya que atar a alguien a una cama  no puede ser pensado menos que como un trato cruel, inhumano y degradante.
Quizás la cuestión radique en “hacer un mal para evitar un mal mayor”, lo que habría que pensar en este punto, sería: ¿Cuál es el mal mayor, las ataduras o la posible agresión tanto hacia símismo como dirigida hacia otros?
  Las ataduras ya son de por sí una agresión, entonces para prevenir una posible situación  agresiva tanto para la persona en cuestión como para el resto, se materializa aquello de lo cual se intenta prevenir. Es decir, se concretiza una situación sumamente agresiva, en pos de evitar otra  que se prevé puede poner en peligro tanto su integridad física como la de los demás.
A lo mencionado anteriormente, alguien podría objetar que las ataduras son por un determinado periodo de tiempo (por ejemplo: hasta que los medicamentos produzcan el efecto buscado), esto podría llevarnos a pensar que atar a alguien por un espacio de tiempo delimitado seria un mal menor. Lo que hay que preguntarse es si es posible considerar al tiempo como una variable a tener en cuenta.
 
Ahora bien, en el artículo 3 de la Declaración de Caracas, dice: “Los recursos, cuidados y tratamientos provistos (en la atención psiquiátrica) deben salvaguardar, invariablemente, la dignidad personal y los derechos humanos y civiles” Desde esta perspectiva, este tipo de tratamiento está violando tal principio, ya que tanto el respeto por la dignidad personal como  por los Derechos Humanos se estarían viendo afectados. En este artículo, no quedan dudas acerca de los límites que una intervención  psiquiátrica debe tener, aunque sea solo para contener la situación desbordante en la que se encuentra la persona al ingresar a una institución psiquiátrica.
 
Si nos adentramos en la Ley de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires, en su artículo 2, inciso B, dice: “(…) La salud mental es inescindible de la salud integral, y parte del reconocimiento de la persona en su integridad bio-psico-socio-cultural y de la necesidad del logro de las mejores condiciones posibles para su desarrollo físico, intelectual y afectivo”.  Desde esta concepción, con las ataduras, ¿se estaría teniendo en cuenta la problemática del paciente como una cuestión integrada? En palabras de Franco Basaglia, se puede pensar que “se está poniendo al sujeto entre paréntesis para ocuparse solo de la enfermedad”[1].
Debemos considerar a las personas como entidades íntegras, en donde lo social, lo cultural, lo biológico, así como lo psíquico, hacen a su Salud Mental. Entonces ocuparse solo de su problemática, medicándolo y atándolo a la cama es tener en cuenta solamente el proceso de su enfermedad, sin considerar los otros aspectos que también hacen a la Salud Mental del mismo. Desde esta perspectiva no se está reconociendo la integridad del sujeto, al separar (en una división ficticia, irreal) Salud Mental y Salud Integral.
 
En el preámbulo de los Principios Éticos de los Psicólogos y Códigos de Conducta, nos encontramos con el siguiente párrafo que resulta ilustrativo: “Su objetivo (elde los psicólogos) es el bienestar y la protección de los individuos y los grupos con los cuales los psicólogos trabajan. La responsabilidad individual de cada psicólogo es aspirar a normas de conducta lo más elevadas posibles. Los psicólogos respetan y protegen los derechos humanos y civiles y no participan en forma deliberada ni consienten practicas discriminatorias injustas”.
 Atar a alguien a la cama puede ser interpretado  como una forma de protección, o bien como una forma de discriminación, de acuerdo a lo planteado en el mencionado preámbulo, por lo que estaríamos frente a una nueva contradicción dentro de un mismo código.
 Debemos tener en cuenta que estos códigos guiarán el accionar que el psicólogo debería tener o considerar antes de tomar una decisión, pero
al estar redactados en forma general, puede llevar a interpretaciones diversas (y muchas veces contradictorias),  como las mencionadas anteriormente.
 
Si seguimos indagando el mismo código, en su artículo 1.14 dice: “Los psicólogos dan los pasos necesarios para evitar dañar a sus pacientes o clientes (…) y para minimizar el daño cuando éste sea previsible o inevitable”.
Siguiendo con la línea de análisis que traíamos, se puede pensar a este accionar (el de las ataduras) como una minimización de posibles daños físicos, y si tenemos en cuenta ese tipo de daños, entonces la desición del terapeuta estaría en concordancia con lo que los códigos de ética proponen.
Ahora bien, se evita un posible daño físico, pero ¿Qué sucede con el daño subjetivo que le ocasiona a la persona el hecho de ser atado a una cama, más aún cuando sucede en un lugar destinado a ayudarlo?
 
En el articulo 3.1.1 del código de ética de la Fe.P.R.A, dice: “Los psicólogos deben ser concientes de la posición asimétrica que ocupan frente a sus consultantes y no podrán hacer uso de ella más que con fines benéficos para estos”. En este punto, y teniendo en cuenta la posición de asimetría que se da entre el profesional y la persona internada, el terapeuta está abusando de tallugar al violar los derechos de la persona, atándolo a una cama, obrando como dueño del cuerpo del otro.
 Si seguimos leyendo lo que sigue en el artículo, alguien podría justificar este abuso en beneficio del internado, argumentando que de esta manera se evita un mal mayor, se controla la situación desbordante del sujeto, y una vez que no haya riesgos inminentes ni para él ni para terceros, empezaría el proceso de recuperación.
Cabe preguntarse si es posible iniciar este proceso bajo estas coordenadas, basándose en la supuesta peligrosidad de una persona, solo por el hecho de padecer algún tipo de problemática mental, y abusando de la posición asimétrica en la que se encuentran el paciente y el profesional a cargo de su tratamiento.
 
Resulta imprescindible establecer una situación humana entre el paciente y quien lo atiende, teniendo en cuenta que la necesidad de una persona que ingresa a una institución psiquiátrica no pasa solamente por el ser tratado en relación a su padecimiento particular, sino fundamentalmente pasa por ser tratado como ser humano, con un trato justo y digno.

CUANDO EL ENCERRADO ES EL PROFESIONAL DE LA SALUD MENTAL

En primer término pensemos si este actuar no es una demostración de la violencia ejercida por la institución hacia los pacientes, siendo los profesionales el vehículo utilizado para aquello. Esta violencia encubierta en nombre de la enfermedad, nos estaría mostrando la forma en que son tratadas las personas con algún tipo de padecimiento mental una vez que ingresan a estas instituciones.
Desde esta perspectiva, el profesional estaría desempeñando el papel de técnico (ya que es una violencia justificada como “técnicas terapéuticas”) que extendería los límites de la exclusión que sufren las personas con problemáticas psiquiátricas por parte de las llamadas “sociedades de bienestar”.
Para analizar de manera más clara lo propuesto anteriormente, es necesario retomar un párrafo del propio Basaglia[2]: “(…) la realidad institucional ha evidenciado elementos- en abierta contradicción con la teoría técnico científica- que remiten a mecanismos ajenos a la enfermedad y a su curación. Lo cual solo puede poner en cuestión las teorías científicas relativas a la enfermedad, así como las instituciones sobre las cuales descansan sus acciones terapéuticas y remitirnos a la comprensión de estos mecanismos ajenos que tienen sus raíces en el sistema social, político y económico que los determina”.

Lo expresado de manera tan contundente por el autor expresa el lugar ocupado por algunos profesionales que trabajan en este tipo de instituciones, y del lugar que seguirán ocupando mientras no tomen conciencia del mismo, y de las consecuencias que ello trae acarreado.

Esto nos lleva a pensar si se puede hablar solamente de enfermedad en estos casos, si es válido ocuparse solamente de la problemática de carácter psiquiátrico que tiene una persona cuando ingresa a una institución asilar, sin tener en cuenta todas estas situaciones que, sin dudas, afectan a su integridad, y si no las tenemos en cuenta estaríamos viendo solamente una pequeña parte del todo.

Es preciso preguntarse qué sucede con un profesional que trabaja en instituciones con las que está ideológicamente en desacuerdo (suponiendo que el profesional esté en desacuerdo). ¿Es posible trabajar y desarrollarse profesionalmente en ellas sin que la calidad profesional se vea aminorada? ¿Cuál es el posicionamiento ético que debería tener frente a esta situación?
Los profesionales de la Salud Mental deberían actuar como agentes de transformación social,  que al tomar conciencia de la ideología imperante y actuar en consecuencia pueden modificar su práctica, siempre y cuando tomen conocimiento de que es lo que la guía. De otra manera se estarían transformando en  técnicos reproductores de la violencia que estas instituciones proponen.
Quedarían solo dos opciones, o bien se intentan modificar este tipo de situaciones y tratos en la práctica cotidiana, siendo conscientes y responsables de los propios accionares, y de cómo estos afectan a los pacientes. O bien se es cómplice de la violencia.
 
En variadas ocasiones los profesionales de la Salud Mental, se enfrentan con aquello que Fernando Ulloa proponía como encerrona trágica, [3]en el sentido de hallarse ante situaciones en que “…una persona para vivir, trabajar, recuperar la salud, incluso pretender tener una muerte asistida, depende de algo o alguien que lo maltrata o lo destrata, sin tomar en cuenta su situación de invalidez…”
Lo característico de esta forma de maltrato, es la naturalización que provoca tanto en victimas como en victimarios, en donde estas situaciones son vistas como un “así se hacen las cosas”, provocando una forma de acostumbramiento que impide romper con lo instituido, e incluso dificulta reconocer aquellas situaciones para luego modificarlas.
La persona internada se encuentra con que para recibir ayuda, debe acudir a este tipo de instituciones, las cuales le provocan sufrimiento y maltratan su integridad física y moral.
Este maltrato, al mismo tiempo, está negándolo como sujeto al tener en cuenta solamente el proceso de su enfermedad, dejando de lado los distintos aspectos que hacen a la subjetividad de una persona, y que deben ser considerados como una cuestión integrada.
Esta encerrona también podría ser pensada desde el lado del profesional, ya que si considera a aquella como la mejor elección posible (o la única), se encontraría ante una situación en que la opción disponible traería aparejado un perjuicio para el paciente y para él mismo y su profesión. Entonces  para desarrollarse dentro de un marco institucional se vería “obligado” a este tipo de maltratos, resultando él mismo maltratado. Ocupa también él, el lugar de víctima, quedando degradado a la condición de verdugo. Condición que debe pagar como precio a su pertenencia institucional, siempre y cuando no toma conciencia del lugar en el que se halla.
 
Para finalizar, considero que es necesario preguntarse cómo reaccionaria cualquiera de nosotros ante la situación de exclusión a la que son sometidas las personas internadas, degradadas a la calidad de objetos, despojadas de sus derechos, excluidos de un sistema social que aún hoy, y a pesar de las cadenas rotas de Pinel, sigue condenando a los pacientes a una reclusión por tiempo indefinido.
¿No sería acaso la reacción violenta la única manifestación de resistencia que puede realizar una persona ante lo que está viviendo?
(Reacción que por otro lado, activaría el proceso represivo de las instituciones psiquiátricas, justificado en la violencia que ellas mismas generan, legitimando de esta manera la exclusión social y la estigmatización)

COMENTARIOS FINALES

Sin pretender haber realizado un análisis cerrado y finalizado del tema, lo planteado apuntó a abrir y generar interrogantes que nos ayuden a pensar y repensar nuestra práctica cotidiana.
Nuestras acciones como profesionales de la Salud Mental deben estar delimitadas por principios claros de conducta, basados en la búsqueda de la dignidad personal, el respeto por los DDHH y apuntando a lograr una mejoría en el estado general los pacientes (mejoría que debe ser entendida en un sentido amplio, y no sólo teniendo en cuenta los aspectos psiquiátricos). De otro modo siempre nos terminaran llevando por caminos que en ningún caso nos acercarán al lugar buscado, y mucho menos a un cambio social profundo, que posibilite dejar de considerar el supuesto de peligrosidad de las personas internadas como un rumbo a seguir.
Considero que si nuestras acciones resultan nocivas para los pacientes, y creemos que ese es el único modo posible de actuar, debemos reconocer que es muy poco y fragmentado lo que conocemos acerca del mundo de los internados en instituciones psiquiátricas. Es este desconocimiento el que en muchas situaciones nos lleva a creer que no tenemos más opciones que las que estamos implementando.
Quedará para ulteriores y continuas reflexiones el buscar alternativas terapéuticas que no dañen la integridad de los pacientes, y que apunten a lograr una mayor autonomía y dignidad. Para ello es necesario dejar de lado prácticas basadas en el asistencialismo, el control y el castigo
Las respuestas no se hallarán en un abrir y cerrar de ojos, sino constantemente en  el quehacer de nuestra practica; siempre y cuando reconozcamos a los pacientes como hombres y mujeres con todas sus necesidades, y no veamos en ellos solamente a entidades nosográficas.
                                                                       
                                                                       Dedicado a Emma, mi motor…
 
Buenos Aires, Enero 2011
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REFERENCIAS  BIBLIOGRAFIAS
 

• AMARANTE, Paulo: “Locos por la vida”, Madres de Plaza de Mayo, Bs. As., 2006.
• American Psychological Association: “Principios Éticos de los Psicólogos y Códigos de Conducta”, 2002.
• BASAGLIA, Franco: “La institución negada”, Barral, Barcelona, 1970.
• BASAGLIA, Franco: “La condena de ser loco y pobre”, Madres de Plaza de Mayo, Bs As, 2008.
• CECCHI, Horacio: “Viaje con final trágico desde un departamento de Belgrano al Borda”. Diario Página 12. (12 de octubre de 2002).
• CELS (Centro de Estudios Legales y Sociales): “Vidas Arrasadas”, Siglo Veintiuno, Bs. As., 2008.
• Declaración de Caracas, 1990.
• Declaración Universal de los Derechos Humanos, 1948.
• FARIÑA, Michel y cols.: “Ética, un horizonte en quiebra”, Eudeba, Bs As, 1997.
• FOUCAULT, Michel: “Vigilar y Castigar”, Siglo veintiuno, Bs As, 2004.
• Ley N° 448. Ley de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires.
• ULLOA, Fernando: “Análisis Psicoanalítico de las Instituciones”, Eudeba, Bs As, 2004.

 
 
 
[1] Basaglia, Franco “Los crímenes de la paz”, Lugar, Buenos Aires, Cap1.
[2] Basaglia, Franco, ibidem, Cap 1.
[3] Ulloa Fernando, “Análisis psicoanalítico de las instituciones”, Eudeba, Buenos Aires, Cap 4.