La salud mental en sintonía fina

Hace poco más de un año publiqué en estas páginas el artículo “Ley Nacional de Salud Mental: ¿Qué Estamos Discutiendo?”(Revista Topía Nº 61 de Abril 2011) donde -en el cuadro de un debate que se venía desarrollando en la Revista, inclusive previamente a la aprobación en noviembre del 2010 de la Ley 26.657-[1], me permití advertir las consecuencias “no deseadas” en la aplicación de la misma, en particular pretendiendo anticipar una particular “interpretación de la letra” por parte de las autoridades estatales (Gobierno Nacional, gobernaciones provinciales y Ciudad de Buenos Aires), para valerse del nuevo marco legal a la hora de llevar a cabo distintas medidas en el campo de la salud mental.

Contrariamente a correr el riesgo de una eventual y futura instancia de “esterilidad” en la aplicación de la Ley (que la misma se constituya como “letra muerta” para desenvolver las pretendidas transformaciones), intenté caracterizar el probable agravamiento en las degradadas condiciones sanitarias e institucionales (particularmente hospitalaria) del sector público por la propia aplicación de la Ley 26.657, teniendo en cuenta que la tendencia en -por lo menos- la última década por parte de los Estados capitalistas (tanto “neoliberales” como “progresistas”) se orienta  a vaciar las estructuras hospitalarias y posteriormente proceder a la “tercerización” de los ansiados dispositivos alternativos de Salud Mental al “gatillo fácil” del fármaco, a través de reinternaciones psiquiátricas en el sector privado, como así también en el llamado “tercer sector” (Asociaciones Civiles, ONGs, etc.).

Si bien era de esperar que mi posición me valiera algunas críticas de colegas y referentes en Salud Mental destacando una presunta funcionalidad -“involuntaria” felizmente aclarada por ellos mismos- de mi parte con la llamada “corporación médico hegemónica”, también me permití valerme del desarrollo de los acontecimientos históricos -encuadrados en una crisis capitalista mundial casi sin precedentes, y su repercusión en las políticas de Estado, en este caso en Salud Mental- para sacar conclusiones a futuro. Ahora, “el futuro llegó… hace rato”.

A más de un año del debate planteado, el matutino Página/12  publica en su edición del domingo 20 de Mayo, la nota “Detrás de los Muros” de Emilio Ruchansky, la cual se encarga de destacar los supuestos primeros efectos positivos en relación a la aplicación de la Ley; la misma, a partir de algunos datos epidemiológicos, sostiene casi inequívocamente que a partir de la revisión de casos por parte de una Unidad de Salud Mental de la Defensoría General de la Nación -concretamente internaciones psiquiátricas  involuntarias en los Hospitales Borda, Moyano, Alvear, Piñero y Alvarez-, “de 1700 pacientes analizados, el 75 por ciento fue externado, derivado a lugares intermedios o fue aceptada su internación voluntaria”. Sin embargo, en ninguna parte del artículo, se aclara concretamente a qué se refieren con “lugares intermedios”. Problema para nada menor, por lo menos para quien suscribe estas líneas.

Los “dispositivos alternativos”… ¡QUÉ DIGAN DONDE ESTÁN!

A riesgo de no equivocarnos y hablar de “lo mismo”, los “lugares intermedios” destacados tan vagamente en “Detrás de los Muros” aparecen como “dispositivos alternativos” en el Artículo 27 de la Ley 26.657, el cual insta a una sustitución definitiva de “… manicomios, neuropsiquiátricos o instituciones de internación monovalentes, públicos o privados”. El denominador común del artículo de Página/12 como del artículo mencionado de la Ley 26.657 resulta ser, además, que en ninguno de los dos se aclara cuál de los tres subsectores del sistema de salud deberá garantizar el cumplimiento de las actividades de los “dispositivos alternativos”, en el pretendido proceso de “desinstitucionalización” de la atención en Salud Mental de la población padeciente.

El curioso olvido no resulta tan curioso si nos adentramos a realizar un estudio pormenorizado sobre las políticas públicas en Salud Mental desarrolladas de conjunto, al menos, en nuestro país durante los últimos 20 años: la reducción progresiva de camas de internación en hospitales monovalentes de salud mental como parte de una política gradual de desmantelamiento hospitalario en el sector público, muchas veces presentada triunfalmente en sociedad como la consumación fáctica en la transformación  “desmanicomializadora” en nuestro país.

No casualmente  el otrora Director Nacional de Salud Mental y Adicciones, el Lic. Yago Di Nella -“renunciado” en su cargo pocas semanas después de la reasunción en diciembre del 2011 de la Presidenta Cristina Fernández de Kirchner por el desembarco de la “troupe” de la Ministra de Desarrollo Social, Alicia Kirchner en la Dirección mencionada, hecho que fue cuidadosamente ocultado- nos anunciaba festivamente en Julio del 2011 un presunto éxito  en los primeros pasos de “su desmanicomialización” en las provincias a partir de “… la reducción de 1.551 camas en los hospitales monovalentes (“manicomios” según se encarga él mismo de homologar), lo cual significa una reducción del 14,8%; 323 camas más en hospitales polivalentes, que refleja un aumento del 37,7 % y 377 camas más en dispositivos comunitarios, con el notable incremento del 82%”[2].

Nuevamente, al momento de indagar sobre la incumbencia de los tres subsectores de salud en relación a los dispositivos comunitarios que se refería Di Nella, emerge la ausencia en lo que se refiere al sector público, como así también si el supuesto aumento de camas en hospitales generales se corresponde a la apertura de nuevos sectores de internaciones psiquiátricas “breves”.

La Sintonía Fina en Salud Mental

Así las cosas, de lo que por lo menos hasta ahora estamos seguros, es que lo que se intenta presentar como la consumación fehaciente de la transformación “desmanicomializadora” desde el Gobierno Nacional, no es más que un “bluff”: el achicamiento de las llamadas “instituciones cerradas” -y públicas- (los “manicomios, neuropsiquiátricos o instituciones de internación monovalentes”, así catalogados por la Ley 26.657, la cual llama a cerrarlos “progresivamente”) no es más que un gradual y excepcional  traspaso de recursos públicos a cuenta gotas y en tres cuotas “con interés”:

Primera cuota, vaciamiento y achicamiento del hospital -monovalente- público a través de reducción de nombramientos y designaciones de profesionales y técnicos hospitalarios y camas de internación -pacientes-, como plus; segunda cuota, “externaciones” traducidas a traslados a clínicas privadas; y tercera y última cuota, la tercerización estatal de los mentados “dispositivos alternativos”, preventivos (nivel primario) y “curativos” y de “reducción de daños” (nivel secundario y terciario) en el llamado “tercer sector” (asociaciones civiles, ONGs, Fundaciones, comunidades terapéuticas, etc.) sostenidos con subsidiado estatales. A esta altura, alguien podría acudir al poco solemne refranero popular y afirmar que “nos orinan y dicen que llueve”.

Si seguimos afinando la mira, constatamos que bajo la genuina bandera de la ansiada “desmanicomialización” y la promoción de “efectores comunitarios”, el Gobierno Nacional (y muchas administraciones provinciales, incluida la propia administración “neoliberal” en la Ciudad de Buenos Aires) termina abriendo un nuevo mercado; al histórico y multimillonario negociado de la “medicalización” (a favor de los pulpos farmacéuticos y las corporaciones médicas), se instala como nuevo oferente los dispositivos subsidiados de ONGs y Asociaciones Civiles que ofician como tercerizadas del sector público, plagado de profesionales de distintas disciplinas en su gran mayoría precarizados (monotributistas, etc.) e inclusive engrosando los equipos interdisciplinarios con “efectores comunitarios”  sin retribución alguna.

Teniendo en cuenta que la nueva Ley de Salud Mental -al igual que, por ejemplo la nueva Ley de Medios Audiovisuales- muchas veces es presentada por sectores oficialistas como un “paso adelante” en la “batalla cultural” kirchnerista (perdón Gramsci), en este caso en la buscada no estigmatización del “loco”, lo único que hasta ahora reluce es la aplicación de la vociferada “sintonía fina” de la Presidenta Cristina Fernández de Kirchner (medidas de autoajuste para paliar los efectos de la crisis mundial) en las políticas de Salud Mental: tercerización y traspaso de recursos estatales y “dispositivos alternativos” a sectores no públicos, presentados para la ocasión por el artículo de Página/12 como “lugares intermedios”.

Dispositivos Condenados: O la Cooptación Estatal o la Extinción

Si algo verificamos que abunda es la escasez de los pretendidos dispositivos alternativos (Casas de Medio Camino, Talleres Protegidos, Residencias, Hospitales de Día y Noche, etc.) como políticas de Estado, y curiosamente en un Gobierno que no se cansa de lanzar anuncios rimbombantes en la obra pública (que muchas veces mueren en el olvido sin pena ni gloria). El destino a veces parece preanunciado. Y sino que el propio “renunciado” Di Nella venga a poner un dejo de sinceridad. En su carta pública de “renuncia”, en diciembre del 2011, sin perder la esperanza -a diferencia de su cargo de funcionario- afirma  “… Seguiremos en el camino de un país con ‘INCLUSIÓN MENTAL’ para todos y todas, más allá del lugar que nos toque ocupar… y ahora que tendremos más tiempos, haremos lo que venimos postergando en estos meses, desde donde estemos” (las negritas son mías).

El “tiempo y espacio” del literal “Desde donde estemos” de quien fuera el primer Director Nacional de Salud Mental del “Proyecto” termina por aterrizar, meses después a la “renuncia”, en la ONG… “INCLUSIÓN MENTAL”. Quien se tome el trabajo de ingresar a su Portal Web, constatará lo elocuente de su función como “carta de presentación”… de “dispositivos alternativos”, claro está: “Pero no alcanza con la ley solamente. Al trabajo realizado desde el Estado para hacer efectivas las acciones que conllevan a su cumplimiento, es necesario seguir desplegando con creatividad, instancias de capacitación, intercambio, asistencia técnica e investigación, que posibiliten multiplicar dispositivos e iniciativas que consoliden su filosofía, dando cuenta de las prácticas”. El lector podrá sacar sin mayores dificultades sus conclusiones sobre “la oferta de temporada” que la ONG “Inclusión Mental” de Di Nella (como muchas otras) le propone al Estado -luego de haber desarrollado su función pública de funcionario- “para hacer efectivas las acciones que conllevan al cumplimiento” de la Ley, ya que con ella misma “no alcanza”. Clarísimo.

Lo que aparece en el horizonte de Asociaciones Civiles u ONGs en Salud Mental resulta ser un camino bifurcado en dos destinos: la cooptación estatal (para garantizar los ingresos por subsidios) o la desaparición. En las antípodas, somos testigos como en la actualidad de un “dispositivo alternativo” al “manicomio”, con una probadísima trayectoria que resultó hacer escuela hasta el día de hoy a nivel mundial, inclusive detrás y delante de “los muros”, se encuentra en una situación de peligro de continuidad: Radio La Colifata. Con más de dos décadas de vastísima y riquísima experiencia, los avatares de las políticas de diversas administraciones municipales y nacionales, han condenado a “La Colifata” al casi ostracismo por la interrupción de la pauta publicitaria por parte del Gobierno de la Ciudad, sumado al recorte de fondos que anteriormente recibía por parte de fundaciones europeas -consecuencia de la crisis capitalista-. Cuadro por demás complicado, muy a pesar que los referentes y fundadores de “La Colifata” se hayan pronunciado en cuanta oportunidad se presentó como adherentes a la nueva Ley de Medios Audiovisuales… y a la Ley Nacional de Salud Mental.

El fenómeno que se pretende advertir hace años que viene desarrollándose con fuerza en relación a los “dispositivos alternativos” para el tratamiento de adicciones, particularmente en las provincias pioneras en leyes “desmanicomializadoras”, como el caso de Río Negro (cuya aprobación de su Ley de Salud Mental 2440 ya tiene más de 20 años). Ya en el año 2008, la otrora Directora Provincial de Salud Mental, Diana Jerez, una defensora “a capa y espada” de la ley provincial, reconocía el modus operandis para pacientes “adictos”: "Se lo interna, como se interna a 1.450 personas anuales por un promedio de 11 días. Sólo un 15 por ciento recae. Luego se plantea la estrategia a seguir. En caso de adicciones hay comunidades terapéuticas que son privadas o de ONGs. La Provincia ha derivado siete pacientes en seis meses a Asumir en Bariloche y a Transitar en Cipolletti…”[3].

En el panorama planteado, se corre el peligro de terminar siendo funcionales -involuntariamente, claro está- a intereses absolutamente ajenos a la pretendida transformación de la Salud Mental, si se pretende trazar una línea de continuidad entre la Ley 26.657 con la legendaria Ley 180 de Franco Basaglia: mientras que la sanción en 1978 de esta última estuvo precedida por el desarrollo dentro del sector público de los CSM -Centros de Salud Mental Comunitarios-, residencias, apertura de áreas psiquiátricas en hospitales generales-, en nuestro país verificamos el caso contrario. La Ley 26.657 marcha de la mano -de manera cada vez más aguda- con el vaciamiento hospitalario (monovalente y polivalente) con el consiguiente proceso de tercerización de la atención pública en Salud Mental. Un cuadro que se encuentra en las antípodas de una política universalista que abra una instancia hacia la socialización de la salud.

Delante de Los Muros

Así las cosas, algo se presenta como un punto en común entre las fuerzas “progresistas” de “El Modelo” con sus supuestos opuestos “neoliberales”: Tanto Mauricio Macri en su anuncio de Plan de Salud Mental 2008 -felizmente abortado por la férrea oposición de trabajadores y usuarios- como la propia Presidenta Cristina Fernández de Kirchner -en la presentación del Plan de Seguridad Cinturón Sur en junio del 2011- se hayan pronunciado, cada uno desde su trinchera, por el cierre de los Hospitales Borda y Moyano.

Un simple trabajo de navegación por la Web que implique solamente ingresar al portal Web de la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones puede conllevar a una suerte de confusión: un bombardeo de imágenes con niños carenciados de barrios humildes sonriendo “para la foto” como parte de un pretendido “dispositivo alternativo” que tranquilamente podría corresponderse con la propagandización de un movimiento asistencial o “territorial”, junto al lugar destacado a algunas “redes” de asociaciones del “tercer sector”: entrando también al portal Web de La RED nacional FUV (Red de Familiares, Usuarios y Voluntarios por la salud mental) -dispositivo destacado por la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones-, nos encontramos con un pilar de su “oferta”: “… Incorporación institucional y reconocimiento económico de recursos humanos no profesionales: usuarios, familiares, promotores de salud, líderes sociales, voluntariados, acompañantes comunitarios, etc.” [4] Nada para extrañarse a esta altura, cuando durante el 2011 la Dirección Nacional de Salud Mental llamó a concurso a ONGs con el objetivo de desarrollar las llamadas “empresas sociales” como “dispositivos alternativos” o preventivos en Salud Mental.

Toda reforma que pretenda modificar las condiciones de vida de un sujeto social (padeciente en el campo de la Salud Mental, o no) está expuesta a perecer en los marcos de su propio régimen histórico. En los últimos años, con el agravamiento de la debacle económica en Europa, en Trieste y muchos hospitales del norte “rico” de la Italia cada vez más pobre, se ha incrementado la “medicalización” en los Servicios Hospitalarios y Comunitarios y privatizado diversos dispositivos de rehabilitación.[5] Mientras, al momento de escribir estas líneas, los principales medios del mundo han dado cuenta en los últimos días que Italia se encuentra primera en la lista a la hora de suceder a Grecia y España en lo que se refiere a severísimas medidas de ajuste y recortes sociales y en salud pública.

¿Qué puede deparar el destino de nuestro país en el campo de la Salud Pública? El desarrollo desigual y combinado de la crisis mundial que ya ha arribado a estas pampas, junto a la agudización de la llamada “sintonía fina”, hace caer el velo para que se encuentre en la principal agenda del Estado la posibilidad de desdoblar el pago de salarios y hasta emitir las tristemente célebres “cuasi-monedas”. Bajo estas condiciones, difícilmente el más optimista pueda ilusionarse con, por ejemplo, la construcción de “lugares intermedios” como parte de una red pública sanitaria en el campo de la Salud Mental, tanto en las provincias argentinas como en su Ciudad capital. Eso sí, si se trata de avanzar en la reducción de la infraestructura hospitalaria, aún presentada con los “des” que sean necesarios para la ocasión (“des-centralización”, “des-institucionalización” e inclusive “des-manicomialización”), a nadie le tiembla el pulso.

El principal muro a derribar es el que se levanta por “detrás” del manicomio y por “delante” de la sociedad: un régimen social que en un mundo convulsionado por derrumbes y movilizaciones emana un hediondo tufillo y coloca en la agenda de necesidades fundamentales, el carácter indisociable que conlleva cualquier genuina y honesta iniciativa de “reforma” en el campo de la salud mental con una perspectiva de transformación histórica radical, única garante de perdurabilidad en las “reformas” pretéritas y futuras, en estos tiempos de crisis inéditas y revoluciones por venir.