Más allá de Trieste

Lic. Natalia Laura Cocciaglia, Licenciada en Psicología. Referente del Proyecto Roge para la cooperativa “La Margherita”

Con la colaboración del Dr. Pierluigi Castrignanò, Medico psiquiatra del Centro de Salud Mental de Gemona del Friuli perteneciente a la Azienda Socio Sanitaria n. 3 “Alto Friuli”

Escribo porque estoy convencida de que la escritura es la marca indeleble, la huella imborrable que impide olvidar lo acontecido, volviendolo al mismo tiempo perdurable en el tiempo.

La función de rehabilitación es un proceso que individua como objetivo la restitución/reinserción del individuo, en el modo más completo posible, en el contexto social de pertenencia utilizando “áreas intermedias” de prueba, para experimentar el rol a través de ocasiones de resocialización, con la prospectiva  de una posible inserción laboral/productiva[1].

Por otro lado, el término rehabilitación nace como condición esencial para “rescatar” al individuo de la pre-supuesta “culpa”, referida al abandono del rol social y productivo, concepción arcaica y causa en el pasado de la degeneración del concepto de rehabilitación psiquiátrica como una práctica ocupacional.

La función del equipo de trabajo (entendiendo por equipo un sistema integrado de operadores, voluntarios y referentes sociales) es “meter en acto” el proceso de rehabilitación, moviéndose al interno de dos parámetros fundamentales: el valor de recuperar el bien-salud y la tutela del hombre como valor; simplemente captar el significado de la vivencia “psico-patológica” como una experiencia de vida, restituyendo a través de la relación con la persona los instrumentos de rehabilitación, la dignidad y el valor a la persona[2].

Estos conceptos forman la base de una experiencia que realizó un grupo de personas, usuarios y familiares, operadores psiquiátricos, voluntarios y referentes sociales, que en el arco de diez años se fueron comprometiendo cada vez más.

La experiencia ha culminado en la definición de un proyecto que tuviera como objetivo, teniendo en cuenta las premisas de base, crear/definir proyectos personalizados pensados en término de rol social y reinserción laboral. Las premisas en juego eran fundamentalmente apuntar a la redefinición de roles sociales y laborales que las personas implicadas deseen desempeñar. No creo que sea casual el uso de este término, más bien, pienso sea la traducción de una clara intención de base de todos aquellos que trabajan hoy en día en salud mental, de respetar la subjetividad y la singularidad de los usuarios. Otra premisa era la de identificar soportes y exigencias de parte del ambiente que puedan impedir o incentivar las habilidades individuales en la asunción de los roles deseados. Una tercera premisa era el reconocimiento y la individualización de deterioro específico en las áreas cognitiva y/o volitiva que puedan constituir una limitación al desarrollo o uso de dichas habilidades. Y finalmente pero no menos importante el corrimiento del rol del “terapeuta” como actor principal de la escena terapéutica (que considero más apropiado llamar socio terapéutica) para dar paso al operador como un referente social, como actor que, en el diálogo con el usuario, se vuelva un soporte del mismo para el manejo de cuestiones cotidianas, como el uso del dinero y el tiempo libre, de la ejecución de los roles sociales e instrumentales, a los que hice referencia previamente y de las relaciones interpersonales, y al mismo tiempo un receptor del malestar o las dificultades que el usuario pueda experimentar. En una palabra, trabajar desde dentro de la realidad de vida de la persona. Debe ser también aquel que trabaja en el territorio y con el territorio, entendiendo por esto la sensibilización y la colaboración en el proceso de comprensión del significado de la salud y de la enfermedad mental, para permitir que aquellos otros actores que constituyen dicho territorio (al cual, por otra parte, pertenece el usuario) se animen a ser parte activa en un proyecto de rehabilitación e reinserción social: “es necesario pasar por la comprensión de la persona para no caer en la incomprensión de la enfermedad”[3].

2008. Tarvisio. Pequeña ciudadela situada en el extremo norte de Italia, prácticamente en la frontera con otros dos países europeos: Austria y Eslovenia. Condición particular que  la transforma en un punto de encuentro entre diferentes culturas, lenguas y costumbres.

Siendo un lugar pequeño y de poca población, si bien tiene un poliambulatorio (un pequeñisimo hospital) propio, muchos de los profesionales de la salud que atienden a los habitantes de Tarvisio no son de allí sino que provienen de otras ciudades cercanas, más grandes. Entre estos profesionales se encuentran aquellos que conforman el Centro de Salud Mental que tiene sede en la ciudad de Gemona del Friuli (situada a 90 km aproximadamente de Tarvisio, alrededor de un hora de auto). Algunos de estos profesionales (psiquiatras, enfermeros y operadores del centro) concurren semanalmente a Tarvisio para hacer el seguimiento de los usuarios del Centro que habitan en el territorio. En este encuentro formal se llevan a cabo todas aquellas cuestiones atinentes a un seguimiento psiquiatrico: una entrevista con el usuario que evalúa la situación del mismo, las redes socio familiares, la respuesta a los fármacos que le han sido prescriptos y la modificación (si fuera necesaria) y facilitación de las dosis de los mismos. Pero lo que vuelve particular este encuentro es que no finaliza allí sino que prosigue en lo que podríamos llamar un encuentro informal. Este otro encuentro se lleva a cabo en otra “escena”, en el Centro Diurno de Tarvisio. Allí se planifica, prepara y degusta un almuerzo que está hecho entre todos, para todos. Es entre operadores y usuarios que se piensa qué cocinar, qué se necesita para realizar el menú, que se va al supermercado a comprar los ingredientes necesarios, que se prepara la comida, que se prepara la mesa y también que se acomoda y ordena todo antes de finalizar. Este almuerzo es una ocasión preciosa donde, entre bocados y felicitaciones al cocinero de turno, se ponen a circular informalmente cuestiones de la cotidianeidad, del malestar, de las novedades, de los proyectos y de todo aquello que configura la subjetividad de cada uno, confrontándose en el encuentro discursivo, sin que se imponga un discurso dominante. Se comparte lo dicho y quien quiera toma la palabra para dar su opinión, una posible solución, una objeción… Y todo acontence en el marco distendido de un almuerzo entre pares.

Algunas elecciones que he hecho durante una parte del mio recorrido laboral me condujeron a descubrir y vivir la realidad de la salud mental en Trieste, ciudad conocida por ser la cuna de un cambio sin precedentes sobre el modo de concebir y ocuparse de la salud mental. Gracias a todos los operadores que me permitieron compartir sus jornadas de trabajo, pude apreciar cómo se trabaja con los usuarios, sea en el Centro de Salud o en el domicilio de éstos, cuando no pueden concurrir al Centro. Al igual que ocurre en Trieste, también aquí cuando un usuario no puede acudir al centro, el centro va al encuentro del usuario. Se realizan visitas domiciliarias, a través de las cuales también se llevan y traen los saludos de parte de los otros usuarios, que no dejan en ninguna ocasión de señalar y preguntar por la ausencia de cualquier otro miembro del grupo. El saludo es signo de la presencia de uno y los otros, formando una continuidad de vínculo entre todos aquellos que forman parte de este grupo.

Es en este escenario que las personas que son parte de esta experiencia empiezan a encontrarse con otros que tienen la misma voluntad de hacer algo a nivel de la comunidad, algo que permita a los usuarios sentirse de nuevo parte del territorio en el que viven. De a poco, y no sin dificultades, se esboza una idea, un proyecto. Es un poyecto que nace del deseo, que se siente, que se vive  y del cual ningún interesado puede dejar de sentirse profundamente afectado. Es el sueño que tuvo que esperar ocho años para realizarse pero que gracias a los esfuerzos de este grupo de personas se fue delineando en una realidad. Es el Progetto Roge.

Un proyecto comunitario

El Progetto Roge “io sono… io sono il mio futuro”[4] nace del encuentro de intereses y capitales disponibiles entre la Administración comunal de Tarvisio. Asesoría Asitencia y Salud, a través de la asesora Nadia Campana, la Azienda Sanitaria n.3 “Alto Friuli”, a través del Departamento de Salud Mental, con su director, el Dr. Mauro Asquini, y del Servicio Social de los Municipios del Districto n.1, y la Sociedad Cooperativa Social “La Margherita”. Punto de encuentro entre actores de proveniencias heterogéneas, es el objetivo principal de este proyecto: crear oportunidades para las personas con dificultad, ayudándolas a construir la capacidad de gestionar autónomamente el propio futuro laboral y personal, restituyéndolas en el mismo movimento al territorio de pertenencia, a través de la posibilidad de insertarlas en el mundo laboral, creando al mismo tiempo, una ocasión de intercambio con las instituciones y los otros ciudadanos. Es un objetivo que contiene en sí al menos otros dos objetivos: considerar a la persona como sujeto activo del proceso de co-construcción de si mismo y crear una oportunidad de crecimiento que apunte al cambio en el modo de interpretar, de vivir y de definir a si mismo, a la realidad y a los otros. El proyecto apunta al mismo tiempo, podríamos decir en un modo implícito, al cambio en el modo de interpretar y definir el malestar psíquico de parte del ambiente, entendiendo por éste la comunidad en general y en particular todos los agentes que participan como empleadores de los usuarios de este proyecto.

Pero, en qué consiste exactamente el Progetto Roge? Se trata de generar ofertas de trabajo para los usuarios del Centro de Salud Mental que viven en Tarvisio, adecuadas a cada usuario en particular y con un monitoreo que permita el acompañamiento del usuario por parte de los operadores sociales del territorio en la inserción y sostenimiento de dicho trabajo. En la organización del proyecto intervienen todos los agentes interesados que, cada uno cumpliendo una función distinta pero en estrecho diálogo, logran diseñar para cada usuario el proyecto individual más adecuado. El Centro de Salud Mental se ocupa de la elaboración de proyectos personalizados para sus usuarios y sostiene a los mismos en la inserción laboral. También colabora en la construcción de proyectos para otras personas que pertenecen al territorio y se acercan a los miembros del equipo del Centro de Salud, por problemáticas que no son estrictamente psicopatológicas. En este último caso, la idea de un proyecto de inserción funciona en modo preventivo, ya que se considera que la situación actual de la persona, por conflictiva, podría portar a ésta a una crisis (que podría derivar en una problemática de competencia del Centro de Salud Mental), mientras que la incorporación de una nueva variable, como es un trabajo, con todo lo que el mismo implica (la ocupación del tiempo, la organización de la cotidianeidad, la interacción con nuevas personas) podría descomprimir la situación problemática.

Por otra parte, el Municipio de Tarvisio es el agente que procura los espacios físicos en los cuales se llevan a cabo algunas de las actividades del proyecto (por ejemplo, ha facilitado un espacio en el cual se desarrolla un laboratorio de artesanias, que es uno de los trabajos que forman parte del proyecto). También se ha constituido él mismo como agente dador de trabajo, ya que otra de las actividades del proyecto consiste en la limpieza diaria de sus oficinas.

Finalmente, la cooperativa social, en tanto empresa social que emplea a las personas y que cuenta con los recursos para producir nuevos puestos de trabajo, es quien provee los lugares disponibles y posibles en los cuales insertar a los diferentes usuarios, como así también de crear nuevas ofertas en el mercado a través de establecer contacto con nuevos entes, tanto del ámbito público como privado.

Desde la creación del proyecto se han pensado y corroborado diversos beneficios, sea para los usuarios que para las instituciones y el territorio en general. Para los primeros, por la posibilidad de reinsertarse en la trama social a través del desempeño de un rol socio-laboral, que permite a la persona redefinirse desde un lugar distinto del lugar del “loco”, el “diferente”, un lugar también más activo ya que no sólo se trata de llevar adelante una actividad sino de ofrecer una producción propia que entra en el mercado como objeto de intercambio, sea con servicios (por ejemplo en el caso de las actividades de limpieza de diferentes oficinas e instituciones) como con objetos propiamente (por ejemplo en el caso de la producción de objetos artesanales que luego son vendidos a los negocios de la zona para su reventa).

Para el territorio, el beneficio se traduce en la redefinición e reinterpretación de aquellos usuarios vistos como “los diferentes” y, por tanto, segregados. Es un proceso que se lleva a cabo gracias a la participación activa que el territorio tiene y debe tener en esta experiencia, siendo él mismo quien recibe en sus instituciones (públicas y privadas) a dichos usuarios como agentes activos y no como pacientes, en el sentido médico pero también en su acepción de pasividad.

Finalmente, las instituciones públicas se ven también beneficiadas (me refiero específicamente a la Azienda Sanitaria), ya que es un dato estadístico que desde el inicio del Progetto Roge, hace tres años, el porcentaje de reinternaciones o recaídas ha disminuido significativamente, y por lo tanto, representa para dicho organismo un ahorro en términos de reducción de daños (todos sabemos el costo que representa una internación para los organismos públicos). Es importante señalar que desde el inicio del Proyecto Roge fueron creadas seis bolsas de trabajo, de las cuales cinco continúan mientras la sexta ha finalizado por motivos ajenos al proyecto. Esto significa che ninguna bolsa de trabajo fue interrumpida durante los últimos tres años y que las personas que trabajan en el proyecto han podido sostener sus actividades aun en momentos difíciles o de crisis. Creo que valga la pena citar aquí también a las familias, en quienes seguramente repercute positivamente el hecho de ver la disminución de reinternaciones y recaídas y este nuevo rol más activo de parte del pariente “enfermo”, lo cual, en algunos casos más afortunados que otros, puede producir a su vez un cambio en la dinámica familiar que vaya en la misma dirección del proyecto (y por tanto la potencie), es decir, la deslocalización del usuario como un paciente psiquiátrico y la relocalización del mismo como un individuo productivo de la sociedad.

Para que el proyecto continúe…

El Progetto Roge es entonces la concretización de una idea, de una imagen de cómo pensar el funcionamiento de los circuitos que implican los servicios socio-sanitarios y los usuarios que, justamente, deben servirse de ellos. Impregnado del aroma de la reforma psiquiátrica italiana, es el punto de convergencia entre diferentes fuerzas (cooperativas sociales, usuarios, profesionales del Centro de Salud Mental) que aun siendo de proveniencias diversas, apuntan a un mismo objetivo: la integración de las personas consideradas “diversas” y, por tanto, históricamente segregadas en la trama de la comunidad y en un modo del todo activo.

Actualmente, para llevar adelante el proyecto, Tarvisio dispone de una sede en la cual se desarrollan las actividades del laboratorio de artesanías, es decir, la producción de objetos que luego se comercializan, y también la planificación de otras posibles actividades. Las otras tareas que competen al proyecto se llevan a cabo en diversos edificios tanto públicos como privados (sobre todo aquellas que son de limpieza). Es claro que la continuación del proyecto no depende sólo de buenas voluntades o deseos puestos en juego, sino que es necesario también el apoyo económico de la región, de la provincia y de empresas privadas para poder llevar a cabo intervenciones previstas del proyecto, para afrontar los gastos de la sede y del personal que hace posible el trabajo cotidiano.

El deseo de todos aquellos actores implicados en este trabajo es poder extender las fronteras del mismo territorialmente y no sólo. Territorialmente, ya que se trata de ir más allá de Tarvisio para integrar zonas vecinas creando el centro de referencia en esta ciudad, desde donde trabajar junto a otras comunidades siempre en la dirección de borrar poco a poco el estigma, las barreras que separan en el imaginario social y en la práctica concreta usuarios del Centro de Salud Mental y “resto de la población” para generar un único grupo social con igualdad de posibilidades (y por qué no, dificultades) de integración y participación.

Y no sólo territorialmente ya que las fronteras que se intentan traspasar son también aquellas de considerar esta modalidad de relación social como parte estricta de un proyecto generado entre Centro de Salud Mental, cooperativas sociales y municipios para convertirse en un modo de pensar y operar de las comunidades en general. Alcanzado ese punto, quizás ya no serán necesarios más esfuerzos dirigidos a la integración, ya que la misma habrá sido completamente alcanzada.

“Toda la vida está dirigida a la búsqueda de la propia identidad. Cada una de nuestras acciones nos confronta con aquello que somos o que creemos ser y nos da la confirmación o el rechazo del modo en que nos juzgamos, reforzando o disminuyendo el sentido de sí mismo de cada uno de nosotros; pero  nos confronta también con aquello que los demás piensan de nosotros”.[5]

Bibliografía consultada

• Castrignano, P.: “Le prassi riabilitative a confronto verso…”. Trabajo presentado en el Convenio SIRP- Regiones de Italia Central. Centro Congressi. Università La Sapienza. 1999
• Carroza, P.: “Centri Diurni e aproccio ai processi cronici in psichiatria”. Ed. Franco Angeli. 2000
• Carroza, P.; Castrignano, P.: “Il fare con il paziente dentro e fuori le strutture intermedie quale terreno per l’acquisizione di un metodo di lavoro che implica il superamento dei ruoli tradizionali”. Convenio SIRP 1997
• Jones, M.: “Ideologia e pratica della psichiatria sociale”. Ed. Etas Kompass. 1970
• Pasquale, E.: Psiquiatría y Salud Mental. Ed. Asterios. Trieste, 2000
• Texto de la aprobación del Progetto Roge. 2008