Y no comieron perdices...

Proyecto de UBACyT. Programación 2011-2014, “Análisis evaluativo de un programa de atención comunitaria para niños y adolescentes con problemática mental severa en la Ciudad de Buenos Aires”.  Instituto de Investigaciones, Facultad de Psicología UBA (1)

Como en algunas películas de suspenso, empezaremos por el final. A pesar de toda la producción y la documentación científica, de los consensos internacionales, de la reglamentación de la ley nacional de salud mental, de la existencia de la ley 448 (CABA) de la indiscutible reivindicación de los derechos humanos de los pacientes, de la innegable importancia de los programas comunitarios, en el 2012 se desmanteló en la Ciudad de Buenos Aires un programa de atención comunitaria destinado a niños/as y adolescentes con trastornos mentales severos (PAC, GCABA) perteneciente a la Dirección Adjunta de Salud Mental y con sede en el Centro de Salud Mental Nro. 1.

 Dicho programa fue creado en el año 2006 por la Dra. Alejandra Barcala, la Lic. Patricia Alvarez Zunino y el Dr. Julio Marotta, y  surge a partir de una serie de investigaciones cuyo objetivo fue analizar la prevalencia institucional  de niños con psicosis y autismo infantil en la Ciudad de Buenos Aires y las respuestas de los servicios de salud para abordar dichas problemáticas. (Barcala et al 2004 a y b; 2007)

A partir del análisis y evaluación de  las dificultades y obstáculos en el  funcionamiento del sistema, diseñaron e implementaron un dispositivo  que asentaba su trabajo sobre la promoción de los derechos del niño, niña y adolescente (NNyA).

El PAC puso énfasis en una mayor inserción social de esos NNyA a partir de una mirada integral e intersectorial que tomara en cuenta la multidimensionalidad de los determinantes sociales de la salud. Para ello fundó su trabajo en la interdisciplinariedad, la Intersectorialidad, la territorialidad, y la integralidad. Centrarse en esa perspectiva de derechos ha incluido accionar tanto en la accesibilidad, como en la equidad en la atención en salud, trabajar en la coordinación y la continuidad del proceso salud/enfermedad/atención, logrando una mejora en la efectividad de los cuidados. (Barcala et al, 2007)

Si bien, en la actualidad en la página del gobierno de la ciudad el programa continúa vigente apareciendo y describiendo sus acciones en rigor de verdad no funciona más. Y a pesar de todo lo enunciado, fue disuelto.

Parte de la concepción del programa incluía  desde sus inicios la perspectiva de investigar y evaluar. La investigación sobre la que se presentaran en adelante resultados estuvo inserta dentro del área de Investigación del PAC, área creada inclusive por la Coordinadora del PAC, la Dra. Alejandra Barcala, desde el  funcionamiento del Hospital de Día La Cigarra, Centro de Salud Nro. 1, CABA (Barcala et al., 2003, 2004a y b)

La producción de datos ayudaría a la sistematización de datos del PAC y así contribuir a la construcción de evidencia empírica que permitiera reprogramar acciones, y una revisión del programa. Dicho proceso involucraba la mirada conjunta de los propios trabajadores de la salud de los Servicios del sector público y de los investigadores de Unidades Académicas inscribiéndose así en una perspectiva de investigación de Sistemas y Servicios de Salud.

Además el proceso incluía producir conocimientos para aportar y generar información en materia de salud mental ligada a la infancia, carente en general en  nuestro país.  Como en la mayor parte de los países del mundo, en la Argentina no hay políticas de salud mental referidas a la infancia, y las acciones y las prácticas institucionales se orientan mediante la percepción de las necesidades de una población y no de precisiones epidemiológicas. (Barcala et al 2007, 2008, 2009).  

Consideramos que “evaluar” en el plano de la salud pública comunitaria implica desde el inicio asumir la complejidad del escenario en el que nos estamos manejando así como también la utilización y adaptación de estrategias y procedimientos múltiples, afrontando por consiguiente las dificultades teóricas y prácticas inherentes a la complejidad de variables en juego.

Desde nuestra conceptualización consideramos también indispensable dentro de la evaluación, la incorporación de la perspectiva de los niños/as y sus familias como actores participantes, dado que se trata de un programa de salud mental comunitaria.

El énfasis en la investigación y en la evaluación resulta a su vez coincidente con documentos internacionales que subrayan tal necesidad. En 2004 se publicó el informe de la OMS sobre Conocimiento para una mejor salud (WHO, 2004) y se realizó la primera Cumbre Ministerial de Investigación de Salud en México, que analizó la situación de la investigación en el campo de la salud y produjo recomendaciones para los países miembro (Cumbre Ministerial México, 2004). Poco después, la OMS creaba la Alliance for Health Policy and Systems Research, con la misión específica de abordar la investigación en sistemas de salud (WHO, 2006). Ya previamente se había señalado la importancia de tomar como objeto de estudio el funcionamiento de los sistemas de salud; inclusive en  América Latina se han hecho varios estudios de relevamiento sobre investigación en servicios y sistemas de salud y su impacto en la formulación de políticas de salud (Almeida et al, 2000). En junio de 2008, se realizó la Primera Conferencia Latinoamericana de Investigación e Innovación en Salud (CLIIPS, 2008), que reactivó las acciones de integración regional en investigación en salud. Y en ese mismo año, se realizó Segunda Cumbre Ministerial de Investigación para la Salud en Bamako, Malí, de la cual surgieron importantes recomendaciones para que la investigación para la salud se focalice específicamente en remediar la inequidad en salud y pobreza (Cumbre Bamako, 2008).

La OMS y OPS (2009) han venido sosteniendo que la investigación para la salud es esencial en la formulación de políticas de mejoramiento de la salud de la población, especialmente en los países en desarrollo, contribuyendo no sólo a la prevención y tratamiento, sino también a una mayor comprensión de los  determinantes socioeconómicos de la salud, y al fortalecimiento del diseño e implementación de programas de salud que sean eficaces y eficientes. Para ello enfatizaron la necesidad de participación de diversos sectores, disciplinas e interesados directos en materia de salud. Saraceno (2011) ha escrito recientemente al respecto que para resolver un problema psicosocial y psiquiátrico  deben comprometerse necesariamente tanto los sectores sanitarios y sociales como los económicos y políticos sino es un imposible.

Los ejes evaluados en el PAC son compatibles con lo que sugiere el Instrumento de Evaluación para Sistemas de Salud Mental (IESM-OMS) (2005) propuesto por la OMS, para poder recopilar, difundir, comparar información  y evaluar su  despliegue.  Y se sitúan además en el marco de los lineamientos planteados por los organismos internacionales sugeridos para los países en desarrollo. (OMS/OPS;  Levav & Saraceno, 1981).También ratifica los postulados de Buenas Prácticas (2004) en lo concerniente a  procurar generar información en materia de salud mental permitiendo de este modo contribuir a construir más conocimientos siendo este un paso esencial para la transformación del sistema de salud. Y para poder de este modo “transferir” experiencias eficaces y metodologías fértiles.

Algunos datos de los NNyA que pasaron por el PAC[i]

Lo que se presenta a continuación son algunos resultados del análisis evaluativo sobre el PAC UBACyT y resultados producidos en investigaciones previas generadas desde el PAC. Las mismas han sido el producto de la articulación entre el trabajo asistencial y diversas investigaciones cuali-cuantitativas acerca de las necesidades y demandas detectadas en la población consultante de NNyA con trastornos mentales severos en CABA. (Barcala & Torricelli, 2013; Barcala et al., 2012, 2008, 2007 a y b, 2004 ay b; 2003).

Entre los objetivos generales de la presente investigación llevada a cabo se ubican a) conocer el perfil poblacional que pasaron por el PAC (entre los años 2009-2010), edad, sexo, condición de institucionalización o convivientes con sus familias) b) indagar las principales fuentes de derivación tanto del sector público estatal, como de la sociedad civil c) evaluar la integralidad de las acciones planteadas y diseñadas por el programa (inclusión en los distintos ámbitos y sectores) (indagar número. de elaboraciones compartidas (2)  llevadas a cabo: Terapéutica-afectiva; Educacional, Social, Familiar, Instituciones con quienes el PAC trabajaba en conjunto (estatales y de la sociedad civil ) e) Explorar no solo la  llegada de la derivación, sino continuidad del cuidado (tratamiento psicológico y/o psicofarmacológico de cada NNyA); así como también la inserción social, educativa formal y no formal (según corresponda) de los usuarios del programa.

De este modo la evaluación tomó como ejes principales:

v  Integralidad.

v  Intersectorialidad.

v  Capacitación de los actores intervinientes: cambio en la perspectiva de la práctica en salud.

v  Accesibilidad Ampliada: Abordaje y seguimiento en redes superando la estratificación por niveles de atención

Se llevó a cabo un diseño cualitativo exploratorio y descriptivo-analítico de corte transversal. Se configuró una muestra no probabilística de carácter intencional conformada por la totalidad de historias clínicas (total 110) de NNyA y sus familias que pasaron por el PAC entre los años 2009 y 2010. Se consideraron sólo aquellos casos en los que se elaboró una estrategia de seguimiento. Quedaron excluidas aquellas consultas que fueron una única entrevista. Se realizó también un relevamiento de estadísticas del PAC desde su creación en el 2006 y su fundación en el 2007.

Se consultaron en calidad de fuentes secundarias: las actas fundacionales, los documentos, boletines oficiales y científicos del PAC.

Se confeccionó una entrevista semidirigida con usuarios  directos (NNyA/familias) e indirectos (trabajadores de instituciones donde habían sido derivados). Se trabajó con un consentimiento informado de los participantes.

La “inclusión de los usuarios” (directos e indirectos) fue considerada –dentro del proceso de evaluación- desde una dimensión ética que procurara sostener la subjetivación en el proceso mismo, en oposición a la objetivación. En este planteo, las técnicas implementadas no han sido más que un medio para la construcción de datos u obtención de información, y no la evaluación por sí misma. Por último, la dimensión política del proceso remite a los intereses que la evaluación ha perseguido, en este sentido el equipo de investigación ha realizado devoluciones a los miembros del PAC -a medida que se fueron elaborando- como modo de acompañar un proceso de autoevaluación institucional que promoviera una mayor comprensión de las acciones realizadas y los resultados de las mismas.

Resultados:

De los 63 NNyA y sus familias que fueron admitidos en el PAC en el 2006, en el año 2007 fueron 58, en el 2009, pasaron a 92 y en el 2010 a 122, en el 2011 a 132, sumando así un total de 550 (ver cuadro adjunto 1).

Pero abocándonos especialmente a los años de estudio 2009-2010, se observó que la población consultante estaba compuesta por 45% masculino y 55% femeninos. Los NNyA, en su mayoría jóvenes entre 11 y 16 años  (29) y entre 14 y 16 (29) (en ellos se concentraban 58 niños) luego el tercer grupo lo conformaba el grupo de 17 a 20 (20).  Si bien la plataforma original del programa daba cobertura a NNyA hasta 15 años (3), la llegada de una población de edades más avanzadas ligadas a una adolescencia más tardía, que a la vez es una población más vulnerable por encontrarse en el límite de edad para acceder a recursos sociales obligó a reformular dicho criterio de inclusión. 

Del total de admisiones del período 2009-2010 el 79,8% de la población del PAC correspondían a casos donde intervenía la defensoría que opera como garante de derechos, o el organismo de protección de derechos y algunos casos judicializados en los que intervenían ambas instituciones. Esto significa que en 92 casos (de un total de 110), se ha dado intervención a los organismos administrativos responsables del área de la infancia, encargados de velar por el cumplimiento de la Ley Nacional 26.061 según la cual se ha definido un “Sistema de Protección de Derechos que consiste en la creación y articulación de servicios y programas destinados a garantizar los derechos de la población infantil y adolescente y restituir aquellos que fueran vulnerados, mediante las medidas de protección integral de derechos y las medidas de protección excepcionales” (CDNNyA, 2009:12). Los organismos responsables de adoptar e implementar las medidas de protección son: el Consejo de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes (CDNNyA) por sí mismo o bien, a través de las Defensorías Zonales, mientras que el Ministerio de Desarrollo Social de la CABA es quien debe ejecutar las políticas públicas y sociales, es decir brindar los servicios y prestaciones necesarios para proteger esos derechos sociales. En este sentido, resaltamos que una Medida de Protección Integral (artículos 33 a 38) pretende restituir o reparar la vulneración de los derechos del niño, niña y adolescente tendiendo a preservar la convivencia del sujeto con su grupo familiar, mientras que en el caso de las Medidas Excepcionales de Protección de derechos (artículos 39 a 41) se ha evaluado necesaria la privación temporal del medio familiar, priorizando que el niño, niña y adolescente sea incluido en hogares de su familia extensa o de su propia comunidad. Si consideramos que el 61,52% de los usuarios del PAC en el período 2009-2010 residían en hogares (instituciones) podemos decir entonces que de los 92 casos (78%) con intervención de los organismos de derechos de los niños, 72 casos corresponden a niños, niñas y adolescentes que viven en hogares mientras que 20 casos han intervenido los organismos que velan por los derechos de los niños, niñas pero no residen en una institución.

Respecto de la población a la que se le brinda  cuidado y cobertura, el 66% (78) proviene de la Ciudad de Buenos Aires. La población que proviene del cordón urbano bonaerense es del 14,5% (17).

En cuanto a la llegada de NNyA provenientes de hogares ascendía a 56% en el año 2009,  mientras que en el  año 2010 representó un 66%. El programa  fue recibiendo cada vez más niños, niñas  y adolescentes  institucionalizados en hogares. De esa cifra el 39% de los NNyA poseía antecedentes de situación de calle. Y el menor porcentaje se concentraba en niños que provenían de vivienda familiar (42). Cabe detallar que los hogares  propios del GCBA albergan niños y niñas de hasta 12 años de edad (mientras que los Hogares de Adolescentes al momento de la evaluación se encontraban en refacción). De allí que, los Hogares conveniados con la DGNyA pueden alojar a NNyA de hasta 18 años de edad (y sólo excepcionalmente pueden permitirse jóvenes hasta los 21 años). Desde sus características se clasifican en terapéuticos, convivenciales o de albergue y maternales.

Las principales fuentes de derivación eran los hogares, Consejo de Derechos de Niños, Niñas y Adolescentes  Dirección General de Niñez y Adolescencia, la Secretaría de Niñez, Adolescencia y Familia, los Juzgados y las defensorías.

De la muestra explorada se observó la presencia de migrantes (17 familias  provenientes de países limítrofes entre los años 2009 y 2010 (15% del total de las consultas).

Casi la totalidad de los NNyA estaba alfabetizado, la mayoría asistía a la escuela primaria (39) y secundaria común (31) y el tercer grupo en orden de concentración se ubicaba en la escuela especial (12). Existiendo también el nivel inicial, escuela de recuperación, escuela domiciliaria, centro de alfabetización, escuelas de reingreso, ciclos básicos de formación ocupacional -CBO-, o escuelas para adultos.

Casi el 7,7% (14) de la población tenía antecedentes de internación psiquiátrica. Y 40 niños y adolescentes  estaban recibiendo medicación psicofarmacológica  (66  s/m).

Respecto de los “motivos de consulta” que se presentaban hemos encontrando: padecimientos psíquicos tempranos vinculados a la crianza, significativa vulnerabilidad psicosocial (niños/as y adolescentes en situación de calle o con familias altamente disfuncionales), exposiciones crónicas a descuidos y/o maltratos en momentos tempranos de la constitución subjetiva (abuso sexual, negligencia generalizada, maltrato infantil, violencia física y psicológica),institucionalizaciones crónicas sin red social, escolar e integral de cuidados. Los usuarios llegaban al PAC –en general- con un diagnóstico psiquiátrico, estos ejes, eran complementados con un diagnóstico de situación que incluía variables tales como el ciclo evolutivo en el que se encontraban, las carencias de la infancia y la repetición de situaciones traumáticas a las que habían estado expuestos en su primera infancia. La intervención del PAC excedía -a la vez que incluía- la dimensión del diagnóstico médico o psiquiátrico, por lo tanto la elaboración y el diseño de las estrategias de acción contemplan la multidimensionalidad de los factores intervinientes promoviendo una mirada global respecto del NNyA y de la situación de vida en que se encontraban ellos y su familia, tomando como punto de partida los determinantes sociales de la salud mental.

En las historias clínicas, el staff del PAC incluía una leyenda que enfatizaba que el diagnóstico era en evolución tratándose de una población en crecimiento y que la elección de diagnósticos propuestos por el CIE10 /DSM IV no resultaba exhaustivo de las situaciones que se presentaban. Se destacaba la incidencia de factores familiares, de crianza, sociales como responsables de la producción de intensos traumatismos a repetición en edades tempranas de la vida. Esta posición pone de manifiesto la relevancia de lo psicosocial como un concepto integrador en el que lo biológico se conjuga imbricadamente con lo psicológico y lo social. Esto se combinaba a su vez con la elaboración de estrategias construidas no de un modo estandarizado sino en función de un proyecto singular personalizado para cada NNyA de acuerdo a sus intereses y posibilidades´ (Barcala et al, 2010).

Respecto de la articulación Intersectorial: Se articuló con 80 equipos e instituciones. Entre ellos se

Encontraban: Organismos estatales de índole Municipal y Nacionales (Consejo de Derechos de Niños, Niñas y Adolescentes  Dirección General de Niñez y Adolescencia, la Dirección de Salud Mental de CGBA, la Asesoría General Tutelar (Min. Público /CABA), del Área Educación (todo tipo de escuelas y equipos de orientación), Área Justicia (Juzgados, Defensorías, etc.) del sector Área Salud (Hospitales, Centros de Salud Comunitaria, Centros de Salud Mental, Programas de Salud) o Programas  sociales tendientes a favorecer la inclusión que ofrecían capacitación laboral; por ejemplo con el "Programa Adolescencia", o el Programa "Reconstruyendo Lazos" (ambos dependiente de la DGNyA y Ministerio de Desarrollo Social, CGBA); Espacios Artísticos – Culturales con énfasis  en la inclusión y fundamentalmente con Hogares. También hubo articulación con: organizaciones de la sociedad civil (Por ejemplo la Fundación Jakairá especializada en adolescentes madres y padres). (Informe final realizado para presentar a la auditoria de la Ciudad de Buenos Aires,  2012)

En el año 2012 se hicieron 96 reuniones en la que participaron entre 10 y 25 referentes, de diversas instituciones y sectores en cada una de ellas. (Informe final realizado para presentar a la auditoria de la Ciudad de Buenos Aires,  2012)

Segunda etapa: consistente en la exploración actual de cada NNyA que había pasado por el programa.  

Cabe mencionar que para estudiar la trayectoria de cada NNyA se intentó localizar cada NNyA de acuerdo a los datos que figuraban en sus fichas confeccionadas para la investigación. Dado que algunos NNyA se encontraban en hogares para víctimas de trata o víctimas de violencia no fue posible recabar la información por razones de seguridad. Dado que parte de la población relevada constituyen un grupo en condiciones de vulnerabilidad fue también muy trabajoso encontrar referencias de familiares o institucionales. Esto pone en evidencia además la fragilidad del sistema público, dado que no existe una base de información a la que puedan acceder distintos sectores del mismo estado –para poder tener una información facilitada de un NNyA-. En esta búsqueda -en ocasiones- encontramos que las distintas instituciones tenían información fragmentada de un mismo NNyA y a veces contrapuesta.   

Se pudo obtener en términos generales la información del 74% de los NNyA que conformaban el total de la muestra.

En una segunda etapa relevada en el año 2013, se encontró que el mayor rango etareo se concentraba entre los NNyA que iban de 13 a 22 años (77) (de 13 a 17=42 y 17 a 22= 35). Se había modificado la proporción de NNyA que vivían en hogares, sólo 42 continuaban viviendo en hogares y 54 no, y de 16 se desconocía la situación. De los que vivían con sus familias (6 fueron dados en adopción, 5 ya vivían con sus familias adoptivas, 3 con familias en guarda o tutora, 3 vivían solos, 2 vivían con sus parejas, 3 se encontraban en situación de calle. Y en algunos casos (29) no fue posible rastrear su situación habitacional actual.

Desglosada la situación de los NNyA que permanecían en hogares se observó que la mayor población se concentraba en hogares de tipo terapéutico (23) (52%) y luego el convivencial (18) (41%). De la población alojada de hogares el 50% había sido trasladado a otro hogar (maternal, convivencial, terapéutico, víctimas de trata o de violencia) y en un 14% se desconocía el dato. Entre las razones el traslado surgían: cierre del hogar en reiteradas ocasiones, por el aumento de la edad del NNyA en cuestión, o por una estrategia de adopción fallida, por “la complejidad del caso” que volvía dificultoso para el hogar sostener a un NNyA allí.

El tiempo de permanencia en los hogares fue entre 1 y 3 años, el 33% de los NNyA (14); entre 4 y 6 años el 24% (10) y entre 7 y 9 años el 21%(9). Hubo 2 casos entre 10 y 12 años y en 7 casos no se pudo obtener el dato.

En relación con la escolaridad, en 51 casos mantuvieron la escolaridad (46%), en 12 casos completaron la misma (11%), 24 NNyA abandonaron (22%) y en 22 casos no fue posible rastrear ese dato.

Respecto de la inclusión de los NNyA en  espacios sociales de diversa índole, se encontró que si participaban en 45 casos, mientras que en 51 casos no, y se desconocía el dato en 14 casos. 

En cuanto al tratamiento en salud mental en 45 casos mantenían el tratamiento  (41%) y en 5 casos lo habían completado (4%), en 26 casos habían abandonado  (24%) y de 32 NNyA se desconocía la situación (29%). 

Entre las temáticas relevadas en las instituciones por las que habían pasado los NNyA se encontraba la “revinculación familiar”, que alude al contacto que cada NNyA mantuvo con los referentes de la red socio-familiar que contaban antes de ser institucionalizados, ya sea su familia biológica de origen, su familia extensa, o a cualquier otro referente afectivo. Considerando la situación de encontrarse alojados en hogares en el 56% de los casos se había trabajado la revinculación familiar y en el 33% de los casos no  y no pudo rastrearse el dato en el 11% de los casos. Las mismas en general eran diseñadas en conjunto entre las defensorías, los hogares, y los juzgados. 

Se indagó sobre la valoración subjetiva mejoría. El 50% de los NNyA (tanto ellos, sus familias o instituciones) referían sentirse y encontrarse mejor, el 18% se veía o estaban igual, el 15% estaba peor que en el 2009/2010. Hubo un 17% en quienes el dato no pudo ser relevado.

Habiendo transcurrido entre cuatro y cinco años, se exploró la valoración que tenían tanto los NNyA como sus familias o las instituciones respecto del PAC  y en 65 casos (29% muy buena y 37% buena)  lo valoraron entre buena y muy buena, en 9 situaciones como excelente (9%). En un 15% esta información no pudo ser relevada. 

SOLO ALGUNAS CONCLUSIONES

Respecto de la investigación llevada a cabo con la población que ha pasado por el PAC entre los años 2009-2010 se ha visto que el programa ha demostrado cumplir con sus objetivos fundantes ligados al trabajo en red y a la integralidad de las acciones. Uno de los resultados más destacables se centra en el aumento progresivo del número de admisiones anuales con un incremento total del 209,5% que comprende el período transcurrido entre los años 2006 (cuando se inició el PAC de manera informal) hasta su finalización a comienzos del año 2012.  Dicho incremento progresivo de usuarios se justifica además por la extensión de su plataforma etaria de “hasta 15 años” elevada a 18 años, dado que esta última era una franja de población más vulnerable y con mayores obstáculos para lograr accesibilidad al sistema de salud y a recursos sociosanitarios que pudieran  responder a sus necesidades (4). En los años evaluados se observó una intensa articulación con instituciones y sectores. El programa llevó a cabo una tarea de sensibilización a través de ofrecer el programa como lugar de rotación y capacitación en servicio en Atención Primaria de la Salud a residentes en salud mental. Rotaron durante el 2012, 20 residentes médicos y 9 psicólogos  de la residencia de salud Mental del GCBA y 3 concurrentes. También brindó capacitación en servicio a alumnos que estaban haciendo su especialización o carrera de posgrado (5). Además se ofreció capacitación técnica y supervisión a instituciones sanitarias y educativas (CETAD, Espacio Abierto, CENTES II, Hogar Eva Duarte para el trabajo con niños, niñas y adolescentes con trastornos mentales severos y/o sufrimiento psicosocial. (Informe final  elaborado para la auditoria de la Ciudad de Buenos Aires,  2012)

Con respecto a los motivos de consulta y los diagnósticos que traían los NNyA que ingresaron y pasaron por el PAC cabe subrayar que existen  modalidades de intenso sufrimiento contemporáneo que no encuentran habitualmente alojamiento en los dispositivos que ofrece el sistema sanitario, ni están descriptos por los manuales diagnósticos, y su modo de presentación requiere considerar los determinantes sociales de la salud y exige de respuestas adecuadas que incluyan lo interinstitucional e intersectorial. Considerando a la vez la presencia de familias pertenecientes a comunidades provenientes de países vecinos, el eje de interculturalidad fue un hecho determinante a la hora de velar por  la conservación de derechos de los NNyA migrantes o hijos/as de familias migrantes y decisivo para la construcción de la respuesta más adecuada.

La modalidad terapéutica reclama albergar la complejidad  –fenómeno ineludible dentro de la concepción de los llamados programas psicosociales- que implica la conjugación y articulación de los distintos factores intervinientes en cada situación. Subjetivos, emocionales, clínicos, familiares, fraternos,  sociales, ambientales, geográficos, territoriales, de derechos, y de funcionamiento del sistema sanitario. Construir en una síntesis  respuestas que contengan todos estos ejes y a la vez los hagan funcionar enlazadamente constituye un trabajo artesanal y altamente sofisticado. 

En ese sentido cabe volver a recordar las palabras de Saraceno, (2011) aunque  no estén incluidas dentro de la clasificación internacional de las enfermedades mentales, existen condiciones de vida relacionadas con una cierta pérdida de la salud mental y con un sufrimiento psicosocial: la privación del medio afectivo y educativo de los niños, la violencia doméstica o social, la pobreza extrema, el desarraigo de los migrantes, de los desplazados y refugiados, el aislamiento de los pueblos indígenas, son todas condiciones que afectan la salud mental de las familias y de los grupos sociales.

Las cifras de los NNyA alojados en hogares en la segunda etapa – si bien con el paso del tiempo han ido disminuyendo-  sigue siendo una cifra llamativa. Este dato merece ser cruzado con el del porcentaje de traslados. El 51% de los NNyA había sido trasladado de un hogar a otro, y el tiempo de permanencia de mayor concentración fue entre 1 y 3 años (33%) y el segundo grupo 24% entre 4 y 6 años. De acuerdo a la ley 26.061 (6) la separación de los NNyA del medio familiar y el consiguiente el ingreso a las instituciones es concebida como el último recurso implementado no existiendo otra instancia y suponiendo que dicha institucionalización sea exclusivamente para proteger al niño por el menor tiempo posible. De este modo, se pierde la excepcionalidad y la prolongación y permanencia en las instituciones termina lesionando los derechos de la niñez atentando contra su cuidado. Los NNyA, tal como señala Michalewicz (2010a y b) terminan siendo niños multiinstitucionalizados. Este dato resulta compatible con las internaciones en salud mental que tienen lugar en instituciones monovalentes  donde entre el 60% y 90% permanecen por razones sociales (CELS-MDRI, 2008). Cabe agregar que entre los NNyA relevados hubo 13 que habían atravesado en este lapso una internación psiquiátrica y uno de ellos hacía un año que permanecía en un monovalente a espera de una derivación a un dispositivo social.

Por otro lado, debe señalarse que la continuidad del cuidado de estos NNyA debe estar garantizado, la DGNyA mediante efectores públicos, aunque esto no siempre en la realidad se implementa. (Gelly Cantilo, 2012)

A partir de las cifras que señalan una continuidad de la escolaridad en  general y un abandono solo del 22%, en la misma líneas se encuentran los datos ligados a la continuidad de los tratamientos en salud mental, sólo un 24% había abandonado. Considerando que se trata de una población altamente vulnerable la conservación de esos espacios terapéuticos constituye un logro importante.

En cambio la participación en espacios sociales fue escasa. La conservación o generación de una red social y comunitaria no constituye en general un punto jerarquizado dentro de los planes de egreso de los hogares o inclusive dentro de los dispositivos tradicionales en salud mental. Esto podría en evidencia que –en el caso de los NNyA que se alojaban en hogares- no ha habido un seguimiento post egreso desde el hogar o por la modalidad del egreso (intempestiva por alcanzar la mayoría de edad) o porque han egresado a diversas localidades de la provincia de Buenos Aires (Gelly Cantilo, 2012).

Los datos de percepción positiva de los NNyA resultan coincidentes con la buena valoración del programa tanto por parte de los usuarios directos como de las instituciones.

A partir de una mirada global sobre los datos es importante señalar también que tratándose de una población vulnerable y con necesidades aun sin resolver es crucial garantizar un cuidado sostenido en el tiempo dado que se trata de un grupo que está creciendo. Retardar, dejar caer, no intervenir o perder oportunidades en esta  etapa es minar sus posibilidades futuras.

La investigación para la salud/ salud mental es esencial en la formulación de políticas de mejoramiento de la salud de la población, especialmente en los países en desarrollo, contribuyendo no sólo a la prevención y tratamiento, sino también a una mayor comprensión de los determinantes socioeconómicos de la salud mental –en este caso de la población infantil. Otra problemática que hace a este punto es la relación entre investigación y evaluación de programas de atención o de intervención comunitaria, y la consiguiente transferencia de los conocimientos a los que se llega ya que, efectivamente los resultados de las investigaciones para la salud pueden mejorar el desarrollo de las políticas de salud mediante la identificación de nuevas encrucijadas y problemáticas en las agendas políticas. Sin embargo, pese a los lineamientos teóricos que destacan la importancia de evaluar y de los resultados hallados en la exploración, reiteramos que el PAC fue disuelto en el 2012 y muchos de esos niños pueden albergar la experiencia de haber sido cuidados, escuchados y vivenciado  la posibilidad de una praxis crítica, articulada y pensada especialmente para cada uno de los NNyA.

BIBLIOGRAFÍA

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Citas

(1) La investigación UBACyT: “Análisis evaluativo de un programa de atención comunitaria para niños y adolescentes con problemática mental severa en la Ciudad de Buenos Aires: Equipo de investigación: Flavia Torricelli, Paula López, María Eugenia Rubio, Vicente Gemmis” pudo llevarse a cabo  gracias a  la generosa posibilidad que se brindó desde la coordinación del Programa, así como también por la colaboración del resto del equipo incluidos los residentes en salud mental de la CABA que realizaban su rotación en APS.  No sólo abrieron las puertas del programa  sino que colaboraron activamente en toda la ardua tarea operativa inherente al registro, relevamiento y análisis de los datos.

(2) Elaboraciones  Compartidas: Era un dispositivo de reflexión clínico-institucional del cual participaban todos los actores pertenecientes a las instituciones/sectores involucrados en cada situación clínica de cada NNyA.

(3) Según la Resolución n° 1175/ GCABA/ MSGC/ 07 el PAC daba cobertura a niños/as de hasta 15 años. Equipo de trabajo: Coordinadora General: Dra. Alejandra Barcala, coordinadora del área clínico-comunitaria: Lic. Patricia Álvarez Zunino,  supervisor y asesor: Dr. Julio Marotta.  Lic. Vicente De Gemmis, Lic. Valeria González, Lic. María Florencia Brown, Lic.   Cecilia  Pelegrino, Lic  Micaela Weinschelbaum, Dra. María Cristina Brio, Lic. Mirta Gotleib.

(4) A medida que un NNyA llega a la mayoría de edad cuenta con menos recursos y es formalmente objeto de expulsión.

(5) Programa de extensión de la Facultad de Psicología de la UBA: Atención a niños y niñas privados de cuidados parentales coordinado por el Prof. Dr. Carlos Tkach y la Prof. Fabiana Isa, en ellos se concentraba gran parte de la asistencia psicológica individual brindada a los NNyA que pasaban por el PAC.

(6) Ley 26.061/2005: LEY DE PROTECCION INTEGRAL DE LOS DERECHOS DE LAS NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES.  “Estas Medidas son limitadas en el tiempo y sólo se pueden prolongar mientras persistan las causas que les dieron origen” (Art. 39).

Documentos del programa relevados:

1)    Barcala, A.; Álvarez Zunino, P. Marotta, J. “Fundamentos del Programa Atención Comunitaria de niños, niñas y adolescentes de hasta quince años con trastornos mentales severos, Ministerio de Salud, resolución n° 1175/2007 (2007).

2)    Informe Programa Atención Comunitaria a niños, niñas y adolescentes con trastornos mentales severos presentado a la DSM, 2010 & 2011.

3)    Informe final para la  auditoria de la Ciudad de Buenos Aires,  2012.

Anexo Cuadros

TABLA 1. Admisiones de la población cobertura del PAC desglosadas por año.

Fuente: Barcala, Alejandra, Torricelli, Flavia (2013)  Ampliando los márgenes de la clínica. Trayectoria de un Programa de Salud Mental Comunitaria para niños, niñas y adolescentes desde una perspectiva de derechos en la Ciudad de Buenos Aires. VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2013, Vol. XXIV: 67 – 75. Editorial Pólemos.