Salud Mental comunitaria. Su lugar en el diseño de políticas públicas.

Introducción

El presente trabajo surge como producto de una práctica sostenida y compartida en el ámbito de la salud pública y salud mental de la ciudad de Rosario, desde hace ya más de diez años.[2]

Una pregunta que se enlaza a este recorrido nos motoriza en el inicio de esta escritura: ¿Qué lugar tiene la Salud Mental Comunitaria en el diseño de las políticas públicas en salud?

Este artículo se sitúa en la posibilidad de continuar un camino de escritura e indagación centrado en las políticas públicas en salud y salud mental, en la posibilidad de transformación de las prácticas y en la defensa del derecho a la salud como un derecho inalienable de las personas.

Una pregunta que se enlaza a este recorrido nos motoriza en el inicio de esta escritura: ¿Qué lugar tiene la Salud Mental Comunitaria en el diseño de las políticas públicas en salud?

Particularmente haremos consistir esta pregunta en el escenario de la ciudad de Rosario en el que se emplazan nuestras prácticas.

Capítulo 1.  Políticas en salud mental y Atención Primaria de la salud

1.1 Problematizando nuestro campo de prácticas

A partir del intercambio sostenido de más de 10 años de trabajo en el campo de la Atención Primaria de la Salud podemos ubicar algunas escenas que aparecen y se instalan con insistencia en nuestra práctica, generando tensiones, contradicciones, y obstáculos a la hora de pensar y llevar adelante estrategias de salud y salud mental de modo integral.

El propósito es analizar dichas escenas y transformarlas en ejes de problematización comunes en el campo de la Salud Mental, con el fin de generar nuevas lecturas que nos acerquen al horizonte de prácticas que deseamos y que enmarca la Ley Nacional de Salud Mental y Adicciones.

1. En el marco del trabajo de salud mental en atención primaria, el mismo parece estar dividido entre la “atención clínica individual” y “los dispositivos y espacios comunitarios”
2. Lo clínico aparece solo ligado a la atención en el consultorio, gozando de cierto reconocimiento; en detrimento del o los dispositivos grupales, barriales y /o comunitarios.
3. Los pedidos institucionales refieren en su mayoría a un pedido de tratamiento, entendido este en el encuadre de clínica tradicional. Muchas veces, cuando lo que se propone es el trabajo grupal, institucional, o una estrategia intersectorial, esto es rechazado por las propias instituciones que demandan “tratamiento”, como si la clínica fuera una entelequia que se administra en el consultorio y no un efecto en todo caso de un trabajo que apuesta al sujeto en cuestión.
4. El trabajo en “lo comunitario” se presenta entonces de modo disperso, habitando en los márgenes, del tiempo (que queda), de los espacios (en los rincones, en el afuera, en el entre) de los recursos (con lo que sobra o lo que difícilmente se pueda conseguir de la solidaridad de quienes lo habitan). Se presenta entre la imprecisión teórica y la indefinición de marcos y encuadres. Pero sobre todo dicho trabajo aparece ausente en el diseño de las políticas públicas. 

Se trata de prácticas que pueden resultar innovadoras pero que no llegan a ser formalizadas ni incorporadas a los organigramas ni programas de las gestiones. Van quedando entonces como experiencias sui generis que habitan más el anecdotario de lxs trabajadorxs que los documentos oficiales.

Nos preguntamos entonces: 

¿Qué escenario configura este orden de problematización?

¿Cuáles son los efectos de la escasa formalización de nuestras prácticas?

¿Qué desafíos nos impone?

Para tal fin nos proponemos realizar un ensayo, desde una perspectiva cualitativa, sistematizando relatos de nuestra propia experiencia de trabajo en el ámbito de la Atención Primaria de la Salud y conceptualizando el campo en que la misma se desarrolla. Teniendo en cuenta documentos y escritos realizados por las diferentes gestiones de la Dirección de Salud Mental de la Provincia de Santa Fe; así como también por colectivos y organizaciones del campo de la salud mental; situándolos históricamente y analizándolos críticamente.

El mismo se elaboró tomando como escenario las prácticas de salud y salud mental dentro del ámbito de la Atención Primaria de la Salud de la ciudad de Rosario en la Provincia de Santa Fe y como referencia temporal diciembre del 2020.

1.2 Sobre inicios e indicios. APS y Salud Mental. Breve historización

La ciudad de Rosario cuenta, al momento de este escrito, con 35 centros de salud de dependencia provincial y 51 centros de salud de dependencia municipal distribuidos en 6 distritos (Sur, Suroeste, Oeste, Noroeste, Norte y Centro). El sistema de salud cuenta además con tres hospitales generales y dos hospitales monovalentes que dependen del Ministerio de salud de la Provincia de Santa fe; una maternidad, un centro de Especialidades Médicas Ambulatorias y 5 hospitales generales de dependencia Municipal; conformando el segundo y tercer nivel de atención, según sus niveles de complejidad. 

En cada uno de estos efectores se cuenta con equipos de salud mental compuestos por psicólogas, psicólogos y psiquiatras. En los hospitales generales estos equipos se organizan por áreas y toman las situaciones de internación y consultorios externos; pero en general la atención tanto de psicología como de psiquiatría se realiza en los centros de salud más cercanos al domicilio. 

La modalidad de asistencia en salud mental en el primer nivel de atención específicamente en el ámbito provincial está organizada con psicólogas y psicólogos que forman parte de los equipos interdisciplinarios de cada centro de salud compuestos en general por enfermería, medicina general, pediatría, personal administrativo y trabajo social. Como complemento a los equipos de APS se cuenta con equipos territoriales de apoyo matricial en salud mental conformado por psiquiatría, psicología, enfermería, talleristas y operadores comunitarios.

En el intento de historizar acerca de cómo se configura esta organización podemos ubicar algunos marcos legislativos que permitieron abrir debates y estrategias, como fue la sanción de la Ley provincial de Salud Mental de la provincia de Santa Fe (10772), sancionada en 1991 y reglamentada en septiembre de 2007.

La misma se trata de una legislación garantista de derechos de las personas con padecimiento psíquicos. Plantea que entre las alternativas más idóneas se privilegiaran las que menos restrinjan la libertad y alejen del núcleo familiar y social, protege el derecho a solicitar y recibir tratamiento.

Si bien no determina el cierre definitivo de los establecimientos psiquiátricos, como lo hará en el 2010 la Ley Nacional de Salud Mental, plantea la transformación de los establecimientos de internación, estableciendo un plazo máximo de tres años a partir de la promulgación de la Ley. 

En el artículo 18 de la Ley, el Estado se compromete a arbitrar los medios que conduzcan a ese objetivo de transformación y a promover la implementación de medidas asistenciales alternativas a la lógica manicomial, tales como servicios de salud mental en hospitales generales -con o sin internación-; atención domiciliaria en salud mental en la comunidad; servicios de emergencia en salud mental; centros de salud mental en la comunidad; hospitales de día, casas de medio camino, talleres protegidos, entre otros.

Algunos de estos dispositivos fueron elaborados y pensados en nuestra región desde la Clínica de la Subjetividad en Atención Primaria de la Salud, entendiendo esta clínica como clínica ampliada

La Reglamentación de dicho artículo (septiembre de 2007) plantea que para “garantizar el sostenimiento de una asistencia (…) se implementará una adecuación y refuncionalización del presupuesto que priorice la construcción de la red asistencial, privilegiando la estrategia de la Atención Primaria como transversal a los tres niveles de salud” (Anexo Único: Reglamentación de la ley 10.772, 2007)  

Para ello establece diversos dispositivos como servicios alternativos. 

(…) que deberá orientarse, al abordaje del padecimiento psíquico de manera oportuna y eficaz a través de estrategias específicas que van desde la participación comunitaria, grupos de contención y acompañamiento en situaciones de crisis, acompañamientos terapéuticos, internación domiciliaria, abordajes familiares, tratamientos individuales ambulatorios, etc. En función de garantizar estas prestaciones se incorporarán profesionales de Salud Mental en todos los equipos de Atención Primaria Provinciales, que deberán integrar los equipos base de cada Centro, con el objetivo de brindar una asistencia interdisciplinaria e integral en salud” (Anexo Único: Reglamentación de la ley 10.772, 2007).

Algunos de estos dispositivos fueron elaborados y pensados en nuestra región desde la Clínica de la Subjetividad en Atención Primaria de la Salud, entendiendo esta clínica como clínica ampliada (Campos, 1996)

Sin cuestionar la permanencia del hospital monovalente de manera tan contundente, la ley hace hincapié en la creación de dispositivos alternativos a la internación en los mismos, ubicando la importancia de que se garantice la accesibilidad y la posibilidad de recibir un tratamiento. La reglamentación de la mencionada ley en el año 2007 se produjo en el marco de un

(…) proceso que, de alguna manera contribuyó a la conformación de un espacio propicio para la implementación de ciertas reformas; por ejemplo, el cierre del dispositivo psiquiátrico de la cárcel de Coronda, la internación en los hospitales generales, la dotación de recursos humanos y presupuestarios para el reforzamiento del primer nivel de atención, la puesta en marcha y consolidación de las Juntas Especiales, la conformación de equipos interdisciplinarios, programa de capacitación, dispositivos alternativos, etc. (Faraone, 2013)  

Respecto al mencionado programa “Clínica de la subjetividad en APS” consideramos que ha ido tomando diferentes cualidades y virajes en los diversos momentos históricos de la Dirección Provincial de Salud Mental y el Ministerio de Salud, aspecto que excede el desarrollo de este trabajo.

Nos parece importante rescatar que la reglamentación del artículo 18 crea entonces las condiciones de posibilidad para la incorporación de los y las psicólogos/as en el ámbito del primer nivel de atención en el sistema de salud provincial tanto en los centros de salud como luego la creación de equipos de apoyo matricial.

La docente Silvia Grande en su tesis (2015) ofrece basta información al respecto, según un informe de gestión se detalla:

Programa Clínica de la Subjetividad en Atención Primaria: Durante los años 2004/5/6 y 2007, se llevó adelante este programa, con la incorporación de 33 psicólogos, (13 por creación de cargos y 20 por contratación) que desarrollan sus tareas en los centros de salud de la ciudad de Rosario, tomando como eje el reordenamiento y articulación de las tres Áreas Programáticas del Gran Rosario, generando un nuevo modo de coordinación de los recursos específicos, y orientando líneas comunes de construcción en íntima relación con el conjunto de los equipos de APS. (2015)

También en este marco se creó el Equipo de Fortalecimiento de estrategias de externación y coordinación de acciones en red, en coordinación con el Programa de Sustitución de Lógicas Manicomiales, que permitió la articulación de estrategias territoriales de asistencia de pacientes de salud mental con la apoyatura de psiquiatras, psicólogos y operadores comunitarios con el objetivo de “fortalecer” el abordaje de los equipos de atención primaria. Estos equipos están distribuidos distritalmente  

Los cambios acontecidos a lo largo de estos años en el equipo fortalecimiento y en la entonces área infancia y adolescencia de la DPSM creada también en ese momento nos llevarían a nuevo ensayo; por lo cual elegimos ubicar-recortar que de esa historia de deviene entonces la creación de los equipos territoriales. En documentos oficiales se fundamenta el dispositivo de la siguiente manera:

De acuerdo a los lineamientos establecidos por las leyes de salud mental nacional y provincial, se pretende instaurar una metodología de trabajo encuadrada en las denominadas políticas sustitutivas desmanicomializantes en miras a la producción de salud. Ello, implica restablecer o fortalecer los vínculos de las personas con padecimiento psíquico en su ámbito comunitario y familiar.  De ese modo, se apunta a que las problemáticas de la salud mental, en tanto un aspecto más de la salud integral, sean abordadas por los equipos de los Centros de Salud en su conjunto, buscando la articulación de las distintas áreas de formación que las atraviesan, así como una construcción colectiva de los problemas de salud de la comunidad. (DSM Prov. Santa fe. 2012)

Los equipos de salud mental territoriales están conformados por psicólogas y psicólogos, psiquiatras, talleristas, operadoras y operadores comunitarios que se organizan por distrito y realizan un trabajo matricial en los centros de salud de su zona. Por lo general asisten semanalmente o quincenalmente a cada centro de salud de referencia para realizar diferentes dispositivos de abordajes en salud mental como ser reuniones de retrabajo clínico con equipos interdisciplinarios, abordajes comunitarios, experiencias grupales y abordaje y seguimiento de usuarios en consultorio.

Las casas asistidas, centros culturales, centros de producción e intercambio, dispositivos de atención en cárceles, dispositivos de acompañamientos terapéuticos y algunos proyectos productivos son las instituciones y dispositivos que dependen de la DPSM. (Dirección Provincial de Salud Mental)

La ausencia de articulación entre dispositivos de salud mental y los efectores de salud provinciales y municipales suelen ser una recurrente en las valoraciones que realizan trabajadores, trabajadoras, usuarios y usuarias. La Red de salud está más bien sostenida por el esfuerzo y colaboración de los equipos de salud más que por estrategias de planificación de las políticas en salud mental. La articulación con otros ministerios y sectores necesarios para el abordaje integral de las problemáticas en salud mental también parecen sostenerse de manera precaria, generando menor accesibilidad a los servicios y fragmentariedad en los procesos de trabajo.

Según entrevistas realizadas a trabajadoras, trabajadores, usuarias y usuarios del campo de la salud mental de la provincia de Santa fe registradas en el trabajo ¿QUE ABRIR PARA CERRAR EL MANICOMIO? LO SUSTITUTIVO. LOS PROTAGONISTAS, SUS VOCES Y PERSPECTIVAS (Almeida, V; Chidichimo, M; otrxs, 2018) 

“La creación de talleres, asambleas, dispositivos de admisión, reorganización y transversalización de los servicios, espacios de recreación, de cuidados y de producción de salud dan cuenta de la potencia del pensamiento colectivo. Se evidencian en los relatos los malabares que los trabajadores realizan con los problemas cada vez más complejos que presenta el campo: estrategias de externación y seguimiento, tratamientos en condiciones muy precarias donde la artesanía y la originalidad, necesarias para esto, son casi el único elemento en juego”. (2018)

Se analiza que

La articulación interministerial, principio propuesto por nuestra normativa nacional (salud, vivienda, trabajo, educación, desarrollo social, cultura, etc.) requiere de un despliegue de políticas sociales que hoy sufren especial avasallamiento. Algo de estas articulaciones queda en la responsabilidad de las microgestiones de los trabjadorxs del campo” y se escucha que “En el diálogo acerca de las dificultades con las que se encuentran cotidianamente a la hora de hacer derivaciones, circuitos, recorridos, gestiones, etc., lxs entrevistadxs dan cuenta de que los dispositivos existentes no se insertan en una red claramente articulada y accesible (2018)

Algunas de estas reflexiones son retomadas para ofrecer un contexto situacional de las políticas en salud mental en nuestra región y la valoración que realizan trabajadores, trabajadoras, usuarios y usuarias de la salud mental respecto a los efectores y dispositivos ofrecido

Capítulo 2- Prácticas comunitarias y modelos de salud

2.1 Salud mental comunitaria

Conceptualizar una práctica implica una búsqueda; búsqueda por los marcos teóricos existentes, por aquello que la antecede, pero también por aquellas caracterizaciones que puedan aportar un marco, un modo de decir sobre aquello que hacemos cotidianamente.

El desafío de esa búsqueda es permanente, muchas veces puede ser un obstáculo que lejos de imposibilitarnos nos invita a seguir reflexionando y repensando. Nos adentramos entonces en ella, sabiendo que es posible encontrarnos con un enjambre teórico, discursivo, metodológico.

Sabemos que conceptualizar y formalizar una práctica es un paso necesario para salir de la precariedad, fragilidad, artesanalidad que en general caracteriza a la misma.

Encontrar un modo “común” de decir acerca de aquello que hacemos y pensamos. Pensamos y hacemos.

La apuesta es entonces construir un modo común de transmisión y de interlocución posible de nuestras prácticas en el campo de la salud mental comunitaria, no sin preguntas, tropiezos y atolladeros.

Nuestros escenarios de prácticas se sitúan en el campo de la salud pública, la atención primaria de la salud y la salud mental comunitaria.

Entendemos a la salud y a la salud mental desde una perspectiva integral, ubicando la dimensión sociohistórica de los procesos de salud-enfermedad- cuidados y sostenido en un enfoque de garantía de derechos

Pero entonces ¿qué sería la salud mental comunitaria? ¿“lo comunitario”? ¿Es un campo específico? ¿una especialidad? ¿un campo de problemas? ¿un posicionamiento político? ¿una conceptualización? 

Preguntas necesarias de formular cada vez, haciéndolas consistir como interrogantes necesarios que generen apertura y no clausura de sentido.

Para empezar, quisiéramos situar que entendemos a la salud y a la salud mental desde una perspectiva integral, ubicando la dimensión sociohistórica de los procesos de salud-enfermedad- cuidados y sostenido en un enfoque de garantía de derechos.

Consideramos que las prácticas que buscan garantizar la integralidad son aquellas que se sostienen en el trabajo interdisciplinario, intersectorial e interministerial; se centran en la importancia del vínculo establecido en el proceso de atención, considerado éste desde la corresponsabilidad y la democratización del saber.

Desde esta perspectiva, no es posible aislar la salud mental de la salud en general, salvo por finalidades operativas o de acción (Stolkiner y Ardila, 2012). Consecuentemente, la especificidad de la salud mental se encuentra en la importancia de incorporar la dimensión subjetiva en las prácticas de salud y en el abordaje de problemáticas psicosociales complejas. Nos referiremos al binomio salud/salud mental como una forma de acentuar la inclusión de esta dimensión subjetiva en prácticas integrales de salud. En consecuencia, adherimos a la visión que, desde la medicina social/salud colectiva, se propone una apertura epistemológica hacia el reconocimiento de los padecimientos subjetivos en su complejidad (Augsburger, 2004). Entendemos que en estos abordajes resulta necesaria una apertura que incluya lo colectivo, lo diverso y lo histórico en la lectura de los padecimientos de una época, que permita aceptar nuevas demandas, trabajar desde las contradicciones y construir con otros en la heterogeneidad (Bang, y otros, 2020)

Para la docente Silvia Lampugnani (2016) el trabajo socio comunitario puede definirse como un campo que convoca a esfuerzos interdisciplinarios e intersectoriales para la comprensión e intervención en los procesos psicosociales que afectan la vida cotidiana de los sujetos, los grupos, y las instituciones generando producciones de sentido que influyen en los modos de bienestar-malestar de los sujetos y su participación social.

Un campo como modo de pensar las prácticas no solo de los procesos singulares de constitución subjetiva sino también un modo de leer las relaciones de poder que en las comunidades y colectivos sociales producen modos de vivir, enfermar y morir. Una lectura sobre cuáles son los modos en que la inscripción de legalidad en la trama social genera relaciones de pertenencia y segregación.

Ahora bien, el trabajo en este campo también se caracteriza por tener bordes difusos que nos confronta una y otra vez a ciertos límites.

Bordes y límites. Nos preguntamos: ¿cuáles son esos bordes?  ¿Cómo operan en la configuración de una práctica? ¿De qué se trata el trabajo en “los bordes”? ¿Cómo se juega la especificidad de una práctica que se configura en esos bordes? ¿Ante qué límites nos pone? ¿De qué tratan? ¿Cuándo esos límites pueden operar como limitaciones y cuando como posibilidad-potencia? Algunas viñetas de la práctica clínica comunitaria nos ayudan en este desarrollo:

En la semana de las infancias todos los años se realiza una fiesta comunitaria. Llamados, visitas, reuniones de organización entre las distintas instituciones barriales, colectivos, vecinxs se vuelve la tarea principal. Espectáculos de payasxs autoconvicadxs, juegos callejeros, música, exposición de las experiencias de talleres, concursos de bailes, tortas, pastelitos, mates y murgas se transforman en el escenario central del barrio. Este año, la pandemia pretendía dejarnos sin fiesta. Sin embargo, nos propusimos sostener la fiesta callejera de manera ambulante. Les payasxs de siempre y les trabajadorxs de salud sorprendimos al barrio en pleno aislamiento con una caravana de juegos. Doñas, abuelos, niñas y niños asomándose entre las cortinas y tranqueras, intercambiando chistes y arrancándonos sonrisas. 

Caminando y bailando entre esas calles tan signadas por el abandono, la violencia, la tristeza visualizamos a mitad de cuadra uno de los tantos bunkers de comercio ilegal, en su puerta la imagen de todos los días, dos pibes con semblante de malos, creyendo encarnar lo peor de ese barrio. Nos miran acercarnos entre zancos, pelucas, bailes y colores, endurecen aún más su posición, pero ya ahí, en lo inmediato de nuestra cercanía no pudieron evitar transformarse en nuestro público. Fueron mirados como dos vecinxs más del barrio, sin diferencia a todos los anteriores. Fueron envueltos entre chistes, adivinanzas, juegos, regalos, carcajadas y así esos rostros comenzaron a devenir sonrientes, picarescos, livianos, por ese instante en el cual no era soldaditos sino tan solo unos pibes más, dignos de recibir el mismo amor y cuidado.

La viñeta es un recorte de un trabajo propio; nos ofrece la descripción de uno de los tantos escenarios de la práctica cotidiana, hoy atravesada por la pandemia y las medidas de ASPO, en donde se ponen en juego recursos diversos, estrategias creativas y desafíos nuevos para propiciar acercamientos, cuidados y sostenimiento de lazo social en este contexto tan particular. Apuestas de trabajo que vienen siendo sostenidas en este tiempo, muchas veces por fuera de los protocolos oficiales que atienden a la prevención de la propagación del Coronavirus desde una mirada biomédica, aspecto que retomaremos más adelante.

Nos interesa situar como la invención de lo posible, la creatividad, el arte, y los recursos lúdicos pueden hilvanar estrategias generadoras de salud mental para una población

Nos interesa situar como la invención de lo posible, la creatividad, el arte, y los recursos lúdicos pueden hilvanar estrategias generadoras de salud mental para una población. Nos interesa ubicar cómo las prácticas comunitarias se ofrecen muchas veces como llave, como apertura al trabajo con poblaciones y problemáticas cuyos abordajes no suelen lograrse desde el clásico dispositivo en consultorio. La propuesta comunitaria nos ofrece otros marcos de cuidado para estas otras personas que no llegan a la consulta clásica y nos ofrece otros marcos de trabajo, ya que para un solo integrante del equipo acercarse a la puerta del bunker y hablar con los jóvenes de ahí genera mucha más resistencia que hacerlo dentro de una estrategia barrial, con vecinas, niños, niñas, clowns y más integrantes del equipo de salud.

La idea de “lo comunitario” o “comunidad” constituye un concepto históricamente controvertido, se presenta muchas veces revestido de cierto romanticismo, describiendo a la comunidad como una masa homogénea con intereses comunes, voluntades compartidas y lazos de reciprocidad y solidaridad establecidos, excluyendo la idea de conflicto, puja, tensiones, y contradicciones.

Dicha conceptualización que atraviesa muchas veces nuestras formaciones profesionales contribuye a la simplificación, desdibujamiento y desvalorización de los escenarios territoriales de intervención comunitaria en el primer nivel de atención de salud/ salud mental.

La idealización de este término produce efectos tendientes a inscribir las prácticas en el orden de la militancia y borrando el orden de especificidad que las mismas implican.

Es necesario estar advertidos de los órdenes de naturalización que de esto deviene, entendiendo, como situábamos anteriormente, al trabajo comunitario como un campo de prácticas. “La comunidad como escenario de prácticas en salud/salud mental podría representarse como una red de vínculos en tensión, entramado construido (y desgarrado) socio históricamente, en constante devenir” (Bang, y otros, 2020)

Otra viñeta nos ayuda a seguir desplegando nuestro análisis:

Durante el año 2014 se conforma un espacio Multisectorial, constituido por vecinos y vecinas del barrio, trabajadorxs de distintas instituciones locales, sindicatos y organizaciones sociales. El objetivo inicial era establecer algunos reclamos a las autoridades por la situación de extrema precariedad en la que se encontraban viviendo las comunidades de esa zona, y por ende también trabajando lxs trabajadorxs en las instituciones (pedido de agua potable, líneas de colectivos que entren al barrio, cloacas, iluminación, recolección de residuos, etc.) El espacio se va configurando no solo como aquel en donde alguien puede ir a manifestar una queja y un reclamo, sino donde además y sobre todo puede encontrarse con otro, mirarse en otro, construir una fuerza colectiva que sea capaz de disputar sentidos, salir del adormecimiento de la queja, del acostumbramiento, del “no se puede hacer nada”.

Como psicóloga del centro de salud de esa zona en donde me encontraba trabajando participe activamente de este espacio desde sus albores. Junto a docentes y compañeros del equipo y algunos vecinos recorremos las calles del barrio invitando a “encontrarnos” a conocernos y charlar en la escuela un día y a una hora.  Imprimimos volantes, pensamos un recorrido a hacer, el “cómo” invitar, “que decir”, el para qué, el cómo, el para quién.

Invitamos, convocamos, nos vamos encontrando con otros, y otras propuestas. Pensamos colectivamente un marco de trabajo que propicie el intercambio. Atendemos a la circulación de la palabra.

El espacio de la multisectorial que funcionó durante dos años pudo lograr instalar ciertos órdenes de visibilización de las problemáticas locales, constituyéndose como un actor social, como un interlocutor válido y con reconocimiento. Pero además conformarse como un espacio de reconocimiento propio, reconocimiento del otro como vecino.

Este espacio de circulación de la palabra inaugura la posibilidad de que el otro en su diferencia no sea una amenaza, sino una potencialidad basada en la construcción de alteridades

Surgía la pregunta entonces. ¿Puede un psicologx participar de una asamblea? ¿Desde qué lugar? ¿Cómo pensar las intervenciones allí? ¿Cómo se juega la abstinencia? ¿Y el análisis de la propia implicación?  ¿cuál es la distancia que no permite operar? Preguntas que vendrán a posteriori de la experiencia, a ser elaboradas en ese otro tiempo que nos depara la experiencia

El recorte nos ofrece la posibilidad de pensar el proceso de constitución de una comunidad en tanto “comunidad efectiva”, a partir de actos de puesta en marcha de su propio recorrido.  (Lewkowicz, y otros,1998) 

La comunidad efectiva es un hacer -y sobre todo un hacerse. Es hacerse en posición subjetiva; es hacerse de una posición subjetiva. La comunidad efectiva nunca es “la” comunidad sino siempre “esta” comunidad.

La posición comunitaria es una posición que adopta efectivamente lo que hasta entonces no era comunidad cuando se planta como comunidad. El acto de nominación y posición de sí propia como comunidad es fundante de su recorrido activo.

“La comunidad puede ser objeto de políticas (como en los casos señalados) o sujeto de políticas. Que estas políticas sean buenas o malas no altera en nada lo esencial. Porque es más saludable que la comunidad esté en posición de sujeto de una política quizá errada y no en posición de objeto de una política quizá benéfica”.  (Lewkowicz, y otros,1998)

La posibilidad de que una comunidad pueda pensarse, constituirse como tal, oficiar de actor social, tomar la palabra, constituye en sí mismo un acto vinculado a la salud mental de la misma, y de allí, la pertinencia de nuestras intervenciones en el sostenimiento y acompañamiento de estas instancias

Muchas veces ubicamos que carecemos de marcos teóricos para conceptualizar aquello que hacemos cotidianamente

Ofrecimos en este apartado recortes de nuestras propias prácticas para ser pensadas y tensionadas con algunos recorridos teóricos. Sostenemos las preguntas y soportamos la incomodidad que produce lo contrahegemónico

Nos aventuramos a seguir pensando y apostamos a la escritura como un modo de elaboración y transmisión, no sin otrxs, esos con los que tejemos este campo de prácticas.

2.2 Modelos de atención y paradigmas de la salud

Para acercarnos un poco más a las prácticas comunitarias y sus modalidades de abordaje, retomaremos el título de este trabajo que se pregunta por el lugar que estas tiene en el diseño de las políticas públicas.  Analizar los modelos de salud y los paradigmas que estos reproducen nos permite debatir en torno a los sistemas de salud actuales y pensar planificaciones en salud mental atentas a la sustitución de un modelo manicomial por un modelo social y comunitario de atención.

Partimos de considerar a la salud mental no como un área o disciplina más de la salud sino como un campo, atravesado por múltiples fuerzas en tensión y multidimensional. Ubicamos a la Salud Mental como un campo de tensiones y disputas de poder, de sentidos y con diversos intereses sostenidos por distintos colectivos y agentes que directa o indirectamente producen efectos en la integración o no de la APS, la salud mental y la salud mental comunitaria. 

“En Argentina, el proceso de reforma en salud mental ha estado signado por fuertes tensiones y conflictos entre los diferentes actores intervinientes. La relación establecida entre la industria farmacológica y de aparatología médica, las diferentes asociaciones de profesionales en constante conflicto, la participación de organizaciones gremiales y la reciente incorporación de organizaciones de familiares y usuarios de servicios de salud mental dibujan un escenario en extremo complejo. Además, al igual que en otros países de América Latina, el sistema de salud argentino está caracterizado históricamente por la segmentación, fragmentación y heterogeneidad, lo que dificulta la generación de estrategias de intervención articuladas entre diferentes actores (Stolkiner, 2009)” (Bang, 2020)

La salud mental entendida como un campo polifónico nos permite pensar en todo el proceso histórico social en el que se fue entramando, transformándose desde una mera área especializada en la locura o la enfermedad “mental” hacia un campo complejo, interdisciplinar, intersectorial, comunitario y cultural de entender las relaciones sociales, las condiciones sociales que llevan a enfermar y otras formas de abordar el malestar social. A su vez nos permite analizar los desafíos que implica la coexistencia de diversos lenguajes e intereses dentro de un mismo campo; juegos de poder, de avances y retrocesos entre los modelos clásicos de asistencia en salud y los modelos transformadores, complejos, sociales y comunitarios de atención.

Ubicamos dos sistemas de atención que conviven en desventaja; el modelo clínico asistencial (Natella, 2019), basado en el control y supresión sintomática, centrado en la enfermedad, en una lectura biológica que no atiende la dimensión social, cuyas prácticas se agotan en la internación, evaluación, medicalización y seguimiento desde el clásico formato psiquiatra- psicologx. Y un modelo comunitario-epidemiológico donde se realiza una lectura social de las problemáticas, y se piensan en modelos de atención basados en la cercanía, lo territorial, comunitario, intersectorial, buscando generar nuevas representaciones respecto a la salud mental y al sufrimiento subjetivo. 

Decimos que este último se encuentra en desventaja porque confronta y busca transformar los paradigmas científicos y los sistemas de salud vigentes reducidos a una mirada biologicista de los procesos de atención.

En torno a esto, Mercedes Rattagan (2020) explica con mucha claridad dos paradigmas en tensión en el campo científico, en las estrategias para la construcción de conocimientos y con fuerte influencia en los modelos de salud.

El paradigma de la simplicidad es el que más conocemos o quizás el que más padecemos. Amparado en la lógica de la colonización, impone un saber hegemónico sobre otros, desterrando toda posibilidad de hallar nuevos y más saberes. Ubicado entre los siglos XVI y XIX resalta la idea de objetividad como si el sujeto y la realidad no se influyeran. No hay historia, rige el determinismo, es mecanicista, basada en el modelo taylorista de producción y en la lógica de la división y fragmentación. Para este paradigma toda realidad es previsible, objetivable, medible en términos matemáticos, la realidad es dicotómica, lo que no es objetivable no existe. 

Los modelos de salud basados en este paradigma son los que Menendez (1988) llama el Modelo Médico Hegemónico. Dividido en disciplinas, en partes que se conectan de a partes, es asistencialista, está centrado en la enfermedad, en la medicalización de los malestares y es claramente favorecedor del mercado de la salud, la industria de medicamentos y el diagnóstico como etiqueta. 

El paradigma de la complejidad en cambio nace junto a la epidemiología crítica poniendo los factores históricos y sociales como principales elementos a considerar en el proceso de conocimiento. Es una ruptura con las ciencias clásicas porque reconoce el desorden, lo indeterminado, lo desestabilizado como oportunidad para la transformación. Se busca integrar, agrupar; incorpora la lógica de la diversidad.

El modelo de la salud de la complejidad no es desde la enfermología pública de la medicina positivista (Rattagan, 2020) sino que rompe con la hegemonía; la salud es social, es una construcción social comunitaria, que va más allá de lo individual y privado, es política y depende de hechos históricos

Hace un análisis multidimensional de la realidad, entendiéndola como incompleta, imperfecta, donde interviene el azar. Más que figurada en mapas se figura en la idea de cartografías porque conlleva la idea de movimiento.

El modelo de la salud de la complejidad no es desde la enfermología pública de la medicina positivista (Rattagan, 2020) sino que rompe con la hegemonía; la salud es social, es una construcción social comunitaria, que va más allá de lo individual y privado, es política y depende de hechos históricos.

Dentro de este paradigma se ubica a la Ley de Salud Mental y Adicciones, destacando su lectura multidimensional de las problemáticas que afectan al campo de la salud mental. Las tensiones de su implementación podrían analizarse en tanto la Ley responde al paradigma de la complejidad, pero se desarrolla dentro de sistema de salud parados en el paradigma de la simplicidad. 

Disputar el sentido por una salud mental que no se reduzca a criterios biomédicos o neurocientistas, que ponga en primer plano al sujeto de derechos, la intersectorialidad, la equidad de disciplinas, lo comunitario y la voz de las personas en sufrimiento antes que toda práctica son desafíos que no se están logrando desplegar con potencia porque los intereses de los grandes laboratorios y corporaciones médicas poseen mayor hegemonía por el momento.

El cambio de paradigma desde la psiquiatría clásica hacia la concepción de salud mental se puede producir gracias a fuerzas y agentes de transformación que han logrado incidir en las políticas públicas y en los marcos legislativos. Se han transformado ideas respecto a la concepción de sujeto, de salud, de formas de intervención, otra ética ante el sufrimiento de alguien; pero la hegemonía del campo sigue estando en manos de quienes son propietarios de los más acaudalados capitales económicos y simbólicos, propietarios de laboratorios, clínicas privadas de asistencia, dueños de universidades y posgrados generan trabas a todo avance de implementación.

En nuestro país existió toda una cultura sanitaria sostenida por Ramón Carrillo y muchas trabajadoras y trabajadores, políticos e intelectuales del campo de la salud que han promovido lecturas integrales de los modelos de seguridad social, basada en la atención pública, universal e integral; considerando las condiciones sociales de vida como principales factores que afectan la salud y corriendo del centro la lectura sólo médica y biologicista de la enfermedad. 

Junto a los sucesivos golpes militares con el aterrizaje de modelos mercantiles de la salud, se han producido cambios estructurales en los modelos de salud que lejos de optimizar los servicios han colaborado en el deterioro del sistema. En la actualidad contamos con un sistema de salud completamente fragmentado, tanto porque cada provincia o municipio desarrolla su propio sistema, como en relación a las obras sociales, prepagas o servicios para la tercera edad. Esta fragmentación produce ausencia de registros comunes, ausencia de datos colectivos y por lo tanto dificultad para la planificación de políticas integrales.

La tensión es respecto a considerar la salud como un derecho universal o considerar la salud como un negocio. Esta última ubica la idea de segmentar una salud de mayor calidad para quienes pueden pagarla, expuesta a la libre especulación de la oferta y la demanda, pensando la salud como cualquier otro bien del mercado, y una salud de baja calidad, con paquetes recortados de servicios para quienes no disponen de capital económico.

La perspectiva de la salud como paquetes de servicios básicos que van mejorando a medida que más dinero se disponga; así como la creciente derivación de fondos públicos al privado como consecuencia del desmantelamiento de los servicios estatales de salud son las estrategias de dominación de esta época y sobre las cuales debemos prestar especial atención. 

La imposición de todo modelo privatizador y mercantil de la salud a pesar de la ausencia de evidencias científicas que demuestren su efectividad; incluso a pensar de las innumerables investigaciones que demuestran el fracaso de estos modelos resulta preocupante.

El recorrido por estos modelos de salud y paradigmas nos permite pensar los desafíos que tienen las prácticas comunitarias de lograr la suficiente fuerza instituyente para atravesar las grietas del sistema de salud y formalizarse en los procesos de trabajo de los equipos de salud y en los procesos de atención a la comunidad. Esta tarea abarca a todo el campo de lo comunitario, la intersectorialidad y sus actores.

Reflexiones finales. Apuestas permanentes

En los últimos años, efecto del recrudecimiento de políticas de achicamiento del estado, de precarización de los servicios, de empobrecimiento de estrategias para la salud pública; se ha retrocedido en cuanto a la perspectiva de la salud como derecho produciéndose cierta cronificación de la emergencia social y económica, de la precariedad laboral, de viviendas y condiciones de vida sana, cierta cronificación de la injusticia social que se hace presente cada día como demanda de urgencia en los centros de atención primaria de la salud.

Innumerables experiencias con mayor o menor continuidad son creadas y sostenidas por trabajadores y trabajadoras de salud como intento de crear una respuesta, propuesta colectiva ante tantas demandas de atención individualizantes del sufrimiento. Así, experiencias de juegos, música, murgas, deportes, espacios de lectura son algunas de las propuestas que se generan para alojar a nuestras infancias y juventudes. talleres de cocina, huerta, alimentación, costura o yoga son algunas de las propuestas que se piensan para alojar y crear espacios de diálogo con las mujeres.

Todas estas prácticas y experiencias muy diversas suceden, pero desarticuladamente, con escaso acompañamiento y planificación por parte de las políticas públicas, las políticas sociales, de salud.

La programación sobre estas prácticas parece ausente, es escaso el acompañamiento para generar integración entre las diferentes propuestas o para fortalecerlas. Pareciera que no operan sobre estas prácticas lógicas atentas a alguna planificación política. 

Las prácticas comunitarias más bien brotan, emergen, muchas veces irrumpen lo cotidiano de las prácticas, de las instituciones, irrumpen sobre lo estatuido, lo clásico. Son expresiones espontáneas, nacidas como intentos de respuesta a problemáticas que insisten, a malestares que desbordan; suelen poner a trabajar, a elaborar las problemáticas más graves que producen nuestras sociedades. Brotan en los bordes, en los rincones de un centro de salud, en el sucuchito del hospital o en las veredas. 

El problema de las prácticas comunitarias es que no logran salir de esos márgenes en el campo de la salud.  El tiempo para estas prácticas en los centros de salud es de los más difíciles de programar, de sostener, de garantizar-garantizarnos. Es la práctica que no tiene forma de relevar-se, que no tiene categoría en los registros, que no queda inscripta, no se termina de afianzar en los procesos de atención ni en los procesos de trabajo de los equipos de salud.

Es paradójico porque muchas veces es de las prácticas que mejores efectos produce, incluso es de las prácticas que como trabajadoras y trabajadores más disfrutamos hacer, nos enriquece, es de las tareas más esperadas de hacer, pero muchas veces la menos lograda. 

El arrasamiento de lo cotidiano llega a los centros de atención como demanda que desborda y en lugar de ser alojado desde los paradigmas de derechos, de la complejidad, atentos a las condiciones sociales que generan esos malestares; es leído desde paradigmas médico hegemónicos, centrados en la enfermedad, en la normal, el porcentual, la atención individual, la medicación, la práctica concreta, protocolizada, la segura, la clásica. Y aunque estemos convencidos de que todo lo otro funciona mejor y nos hace mejor, nos vemos en la encerrona de responder con la escasez de servicios y circuitos de derivación desactualizada pero instituida

Se suele saber muy poco de la red. En algunos efectores se trabaja con determinadas instituciones o programas que en otros a veces no se tiene acceso por no conocerlas, entonces se trabaja con lo que se conoce. Se responde con las herramientas que se cuentan. Por eso cuantas más herramientas logremos colectivizar, cartografiar, cuantas más herramientas se pongan a disposición de las trabajadoras y trabajadores más y mejores efectos lograremos.

Para avanzar hacia la aplicación de la ley y la sustitución de las lógicas manicomiales, las planificaciones en salud mental deben incluir la planificación social y comunitaria de la salud.

Para esto se requiere de todo un trabajo de recolección, de búsqueda, encuentro y reconocimiento de las tantas prácticas comunitarias existentes en la región, debe generar dispositivos de articulación, de intercambio; y con estas hacer consulta, que ayuden a conocer a la población, lo que se necesita, lo que no hay y es urgente conseguir, qué estrategias darse en conjunto para conseguir eso que se necesita, esos tantos dispositivos, equipos y servicios que se necesitan.

Entendemos que toda planificación debe ser desde abajo hacia arriba, reconociendo y valorando lo que hay y construyendo desde ahí hacia lo que se necesita para superar las lógicas de encierro y manicomiales. 

Solo así se hace posible poner a funcionar estos otros paradigmas que vienen a transformar los sistemas de salud, los modos de organización de la sociedad.  Solo así evitamos que las políticas se diseñen entre escritorios alejados de estos otros y múltiples saberes y prácticas existentes, alejadas de lecturas cercanas a las problemáticas existentes; que estas problemáticas no se objetalicen, protocolicen, no se simplifiquen para responder con los modelos clásicos de siempre, con los paradigmas colonizadores y patriarcales, asistencialistas, que solo generan proyectos fracasados, de poca accesibilidad, de poca eficacia.

Apostamos a un camino de transformación y nuevos agenciamientos en donde seamos las trabajadoras y los trabajadores del campo de la salud y salud mental, en y con las comunidades quienes protagonicemos los cambios que son necesarios.

Con la convicción de que otras prácticas son posibles, sostenidas en accesibilidad, equidad, y la justicia social, renovamos el compromiso como trabajadoras y militantes del campo de la salud mental de seguir luchando por una Latinoamérica sin manicomios.

Druetto Andrea . Psicóloga. Especialista en Psicología Clínica, Institucional y Comunitaria.  Centro de Salud N 36- Rosario. Ministerio de Salud. Santa fe, Argentina druettoandrea [at] gmail.com

Orpinell Florencia. Psicóloga. Especialista en Psicología Clínica, Institucional y Comunitaria. Dispositivo Matricial Territorial de Salud Mental zona sudeste. Rosario. Dirección Provincial de Salud Mental. Ministerio de Salud. Santa fe .Argentina florenciaorpinell [at] gmail.com

(Dibujos de Cany Soto, artista chaqueño,
fue tallerista en un hospital de dia en Ushuaia)

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