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Un fenómeno clínico recurrente en abordajes institucionales: las crisis de desamparo

 

Presentamos un fenómeno psíquico e institucional paradojal: las crisis de desamparo, que se producen como resultado de una experiencia de cuidado efectivamente prodigada a una persona que ha experimentado graves formas de desamparo psíquico y social y que se encuentra en una situación actual compulsiva de exposición a riesgos de muerte.

Para entender qué sucedió en la crisis de desamparo debemos primero entender cuál es el padecimiento de Cortázar y cómo configuró su psiquismo como efecto de ello.

Este fenómeno lo he podido constatar a raíz de una modificación de la técnica: los jóvenes que atravesaron primero por un proceso de construcción de confianza dentro del abordaje en una institución con modalidad de Centro de Día (CDD), luego fueron acompañados durante internaciones dispuestas a esos fines en otros establecimientos y posteriormente observando los efectos que esto produjo. De modo que sería más difícil no sólo constatar sino producir el fenómeno paradojal de la crisis de desamparo si no se participara de esos tres momentos.

Lo paradojal es que a raíz de un cuidado ofrecido se produce el despliegue del siguiente cuadro: un creciente estado de ansiedad, que deriva en un estado desesperado cuya mayor cualidad sería la de no poder estarsiendo (being) (Winnicott, 2013). Aparecen comportamientos erráticos, actividad motriz impulsiva y permanente, voracidad, y despersonalización, desintegración psíquica y desrealización (Winnicott, 2011).

Esto habitualmente genera temor en los actores institucionales que alojan a una persona en esa situación y pronto la desesperación del joven se convierte en la de los equipos, quienes también pueden sentirse avasallados, violentados y, en términos generales desolados contratransferencialmente. Luego de que la persona concluye su caótico pasaje institucional, con frecuencia sólo resta el silencio.

¿Por qué cuando se dispone la posibilidad de un cuidado, es que vemos la emergencia de una crisis que pone en vilo esta buena intención a punto tal que pronto lleguemos a pensar que quizás estaba mejor cuando sostenía una pauta repetitiva de exposición a riesgos?

 

La internación de Cortázar

Cortázar tenía 17 años cuando comienza a asistir al CDD tras una detención en una institución penal juvenil. En principio su actitud era indiferente ante la oferta del CDD y los actos que lo exponían a riesgos sucedían por fuera de él. A raíz de ellos será detenido en varias oportunidades. En todas las detenciones lo íbamos a visitar y trabajábamos su situación “actual”. Así fuimos forjando un vínculo de confianza en el cual alojamos relatos de una infancia que osciló entre la indiferencia de una madre profundamente mortificada por sus propios padecimientos y la violencia física del padre cuando se alcoholizaba. Para que nos demos una idea de su padecimiento citamos una frase que dijera respecto de cada progenitor: en relación a la madre dirá “le hablo y es como que no me responde. Me escucha…pero no responde”. Mientras que del padre dirá, en relación al tatuaje del nombre de aquel en el brazo, que lo quería, aunque tuvo esos momentos en que lo golpeó a él y a la madre. Cuando le preguntamos si ese es el motivo de que lo tenga ahí, dice en chiste: "si...o es como un castigo".  En una de las entrevistas también relataría un sueño en que veía junto a su cama un diablito con la cara deformada, como si hubiese sido golpeado. Corre y cuando pasa por la cocina ve otro más. Golpea la puerta de la habitación de la madre, la cual nunca responde.

En relación a esa especie de diablos enanos, aparecerá en otro momento la idea que él se hizo acerca de haber sido un niño “terrible” y que por eso muchas veces el padre le pegaba. Aparecía así la idea de un niño demonio deformado a golpes por terrible. La situación de maltrato termina cuando crece y logra ser él quien puede agredir a golpes al padre.

Al cabo de más de año y medio de abordaje, el joven entra en un nuevo ciclo compulsivo de exposición a riesgos. Cuando usamos esta frase tan frecuente, en este y muchos otros casos lo que decimos es que la persona está siendo tomada por un dolor que no tiene límites ni posibilidad de representación, el cual intenta dominar dentro de una pauta compulsiva. Deducimos un profundo sufrimiento y no una elección por una modalidad de vida en el hecho mismo de que se trata de una compulsión, en que el joven manifiesta que no puede parar, en los profundos e infectados cortes en sus brazos que “sin querer” nos dejaba ver, en su cuerpo enflaquecido, en su silencio y en el susurro con que decía las pocas palabras que daban cuenta de que estaba haciendo “cosas malas”.

Como desde hacía un tiempo veníamos ofreciéndole una internación que no terminaba de tomar, finalmente hicimos lo más difícil: atravesar con agresividad la angustia de salir de la desmentida contratransferencial. Dejamos de desmentir junto a él, para pasar por el momento angustioso de tomar las riendas: nos decidimos a decidir por alguien que se encontraba en situación de desvalimiento.

La internación se piensa en dos pasos: primero una internación breve en el hospital general y, posteriormente, abordada su situación subjetiva compulsiva y estabilizado su posible cuadro orgánico en relación al consumo, una segunda internación, ya de mediano plazo, en una institución para jóvenes.

Una vez ya ubicado en el hospital se le cuenta que desde el CDD estaríamos visitándolo en días específicos de la semana, al tiempo que contaría con un equipo de salud mental y acompañantes terapéuticos. El joven acompaña la internación paso a paso, pero con cada uno su ansiedad va en aumento hasta resultar casi incontenible. Llega a tener el límite físico posible de medicación ansiolítica, más allá del cual se ponía en riesgo su funcionamiento orgánico. Aún en ese límite el grado de ansiedad era tal que no podía quedarse quieto y transitaba por los pasillos del hospital con el tambalear narcótico de los fármacos. Permanentemente reclamaba más medicación y le costaba mucho esperar a los horarios en que se le administraba.

Una observación a tener en cuenta es que al menos en una ocasión en que lo visito, noto que parecía como un niño pícaro yendo en una especie de ebriedad narcótica de un lado para el otro. Impotencia, humor, enojo, ternura y angustia eran los afectos que confusamente sentía en ese acompañamiento.

En uno de esos primeros días de estadía en el hospital, en un momento en que había quedado sin acompañamiento terapéutico, Cortázar deambula por el pasillo de su sala, entra en Enfermería, toma algún blíster de medicaciones insospechadas y las traga. Esto genera una crisis orgánica con apariencia de crisis psicótica. Aún sin saber bien qué había sucedido ni del diagnóstico de esa crisis, se intenta contener la situación con presencia inmediata en el hospital por parte de mi persona y de la coordinadora del CDD.

En el transcurso de la internación algunos enfermeros comenzarán a evitar pasar por su habitación. Una enfermera, sin embargo, desarrolla un vínculo de miramiento tierno hacia él. También algunas de las AT deciden no continuar el acompañamiento.

En tres ocasiones a lo largo de la internación el joven se quedaría sin acompañamiento, y en cada oportunidad realizaría un pasaje a la acción: la primera supone la ingesta de medicación, la segunda se va del hospital -lo cual nos requiere todo un trabajo de articulación para hacer que vuelva, proceso en el cual la madre contribuye- y, finalmente, cuando es reingresado, pero ya no en su cama de la sala sino en una camilla de la Guardia, el joven se percibe solo y desatendido y decide retirarse. En esta última ocasión él puede comunicarse con nosotros y avisar que se fue pero que sigue dispuesto a continuar con el pasaje a la otra institución. En este período, la madre nos dice que se lo ve más tranquilo y que se queda en la casa.

En la primera entrevista en la segunda institución, aún bajo el efecto de las “pastillas” (clonazepam), dirá: “estoy acá porque soy violento. Mi papá fue violento conmigo y no quiero ser así”.

 

Metapsicología de la crisis de desamparo

Para entender qué sucedió en la crisis de desamparo debemos primero entender cuál es el padecimiento de Cortázar y cómo configuró su psiquismo como efecto de ello. (1) Los dos grandes núcleos de sufrimiento tienen que ver con haber padecido el terror a la agresión física e inmotivada del padre y por otro lado la no-respuesta de la madre en tanto que tal. Esto supone que el adulto lo dejó caer, y el tipo de angustia que sufre es aquella que Winnicott entendía como (2) angustias impensables, es decir, aquellas que no tienen bordes ni posibilidad de representación y que se caracterizan como un caer sin fin.

Desde luego, en las situaciones donde el adulto falla como tal, suele producirse una (3) inversión de la dependencia. Esto significa que el niño se ve en situación de cuidar al adulto, en tanto guarda la expectativa de que si él lo sostiene el adulto podrá, a su vez, sostenerlo a él y detener la caída permanente. Esto es lo que llevaba a Cortázar a no querer preocupar a la madre con sus problemas, lo cual lo dejaba precisamente del lado de la indiferencia a sus necesidades.

Esto también tiene que ver con una forma de (4) culpabilidad masoquista. Él no es digno de amor y por eso los padres no lo tratan con ternura. Lo cual llega a tener alguna forma de representación cuando dice que él también era terrible cuando era niño e incluso en el sueño donde aparecen las figuras de pequeños demonios deformados (como si estuviesen golpeados). Esta vertiente de la culpa -que es pre-edípica y pre-superyoica- implica tanto la repetición de un desamor y un maltrato sufrido como un (5) sentido acerca de por qué no recibió lo que se le debía: porque era un niño demonio que sólo podía producir miedo. Ante lo impensable, introduce así un sentido dotado de causalidad.

Pero en relación al padre hay aún un elemento más: (6) la identificación al agresor (Ferenczi, 1984). Esto significa que el joven logra salir del terror al padre cuando logra limitarlo siendo más violento que él. En el acto de vencerlo es derrotado al convertirse en aquello mismo que padeció. Aun así, esta identificación representa un modo paradojal de resguardo del propio self. Es el castigo que lleva marcado para siempre en su piel -tanto por el tatuaje como por las cicatrices que aquel le dejó-.

Los procesos de subjetivación histórico-políticos también hacen su mella: descubre que (7) las drogas anestesian el dolor cuando un amigo, viéndolo triste, le recomienda consumir para no pensar ni sentir

Los procesos de subjetivación histórico-políticos también hacen su mella: descubre que (7) las drogas anestesian el dolor cuando un amigo, viéndolo triste, le recomienda consumir para no pensar ni sentir. Además, todo el circuito de las drogas que supone las compras, las ventas, la necesidad de delinquir para seguir consumiendo -y el consumo como empuje para poder delinquir, en el caso de otros jóvenes-, le otorga una legitimación social de sus pares que funciona como (8) beneficio secundario de la identificación al agresor que lo posicionaba como alguien que no le tenía miedo a nadie.

La compulsión de Cortázar entonces se presenta como un complejo: una forma de respuesta a la angustia primordial impensable de haber sufrido indiferencia y maltrato de parte de las personas más importantes de su vida, en la cual se invierte la dependencia y se produce una identificación al agresor que justifica el modo de actuar de los padres mediante una culpa que lo expone al autocastigo masoquista, al tiempo que le otorga el beneficio secundario de obtener un lugar de reconocimiento barrial.

De modo que, aunque desde fuera nos parezca una situación caótica y errante del joven, y aunque toda compulsión tiende hacia su desorganización, desde esta perspectiva representa un armado sólido en el que cada elemento aparece interdeterminándose con el otro. Es este armado lo que en la internación se ve interpelado y da lugar a lo que llamamos crisis de desamparo. ¿Por qué? La respuesta general es la siguiente: la crisis se produce como consecuencia de que alguien que fue desamparado se ve en situación de amparo, es decir, de ser cuidado. ¿Y por qué el cuidado produciría una crisis y no precisamente todo lo contrario?

Primero que nada, porque se produce una reactualización de vivencias no simbolizadas de su pasado. Y para cualquier persona que ha sufrido formas graves de desamparo no existe nada más peligroso ni amenazante que quedar en situación de dependencia. El riesgo es confiar y ser nuevamente abandonado, lo cual es un dolor que el psiquismo difícilmente puede volver a arriesgarse a sufrir. Le ha costado mucho encontrar un modo de respuesta, así sea mortífera, y no puede permitirse resignarla tan fácilmente y sin dar batalla.

Pero la situación de Cortázar es diferente en el punto en que él ya viene haciendo la experiencia de que algunos adultos le demuestren ser confiables. Como la hinchada de un equipo de fútbol hicimos “el aguante”, “bancamos los trapos” y lo “seguimos a todas partes”. Esto determina que además de una simple reactualización, se produzca la posibilidad de dejarse cuidar y no sólo de verse en situación de ser cuidado por adultos que no representen nada para él.

Este sostén adulto es lo que permite un segundo motivo para la crisis: el efecto paradojal del trauma. Desde hacía tiempo había comenzado a sentirse que era alguien para alguien, que era visible y escuchable, y que sus dolores desmentidos le con-dolían a estos adultos. La paradoja retroactiva del trauma consiste en que el cuidado produce dos efectos: (1) el cuidado significa retroactivamente lo antes padecido como descuido, es decir, lo inscribe por primera vez como tal, (2) lo cual es posible en la medida en que las experiencias de sostén adulto previas han contribuido a instituir la membrana narcisista suficiente capaz de, ahora sí, experimentar la herida de lidiar con aquel dolor escindido del Yo. Esto último es lo paradojal: la herida traumática se produce en la medida en que el cuidado instituye una superficie narcisista traumatizable, allí donde antes sólo había escisión.

En tercer lugar, el cuidado interpela: la inversión de la dependencia, para resituarla como debió ser (el adulto cuida al niño), la identificación al agresor, que le había permitido defenderse de la agresión siendo él mismo agresor, y el beneficio secundario del reconocimiento que esto le daba en el barrio.

En cuarto lugar, hay crisis porque hay regresión. Esto significa que las condiciones ambientales de cuidado permiten al psiquismo poder realizar una regresión hacia el momento disruptivo y escindido del Yo: ese niño-demonio terrible que hacía cosas para ganarse el maltrato. Es la imagen de Cortázar correteando por los pasillos riéndose como haciendo una travesura, sobre el reverso de estar narcotizado por la medicación y generando que uno corriera detrás de él para cuidarlo de que no se chocara contra camillas, personas o paredes.

En quinto lugar, porque hay angustias impensables o agonías primitivas en juego. Este tipo de angustia se caracteriza por ser previa o paralela a la representación, por no tener bordes y por ser física.

Se comprende entonces otra determinación para esa inagotable ansiedad que ningún ansiolítico parecía calmar. Esta dificultad de estarsiendo que lo llevaba a una circulación permanente por todo el hospital. Entendemos que la posibilidad de habitar tiempo y espacio, depende de que el adulto pueda hacerlo primeramente y desde allí introduzca al sujeto. Otro elemento relacionado a esta angustia, es la voracidad. La vemos, por un lado, como expresión regresiva del sadismo pulsional del bebé que quiere devorar el objeto, pero, por otro lado, también vemos en su pedido des-esperado de medicación y de presencia, una expresión de su necesidad imperiosa de un sostén inmediato, urgente e impostergable.

 

¿Cómo acompañar las crisis de desamparo?: intervenciones y cierres

La provisión de condiciones ambientales confiables permitió el despliegue de una regresión que puso en juego precisamente aquellos aspectos disruptivos donde todo se desvirtuó para el niño. Mecanismo psíquico fundamental para abordar aquellas vivencias disruptivas que quedaron sin entrar en enlaces que permitieran su elaboración.

En términos generales no nos equivocaremos si decimos que en un abordaje institucional de este estilo no se propone trabajar a priori contenidos específicos, sino que de lo que se trata es de sostener el despliegue de la crisis misma y así “hacerle el aguante”.

Pero ¿en qué consistiría este sostén al despliegue de la crisis? Con el diario del lunes podemos decir que se dieron dos grandes grupos de intervenciones. Las primeras y más importantes tuvieron que ver con proveer una experiencia de cuidado. La regresión nos da acceso a ese núcleo del self que fue vulnerado, y que en Cortázar en principio aparecía como niño-demonio-golpeado. Las intervenciones que los equipos llevamos adelante tuvieron que ver con las mismas operaciones que hacen a la constitución del psiquismo: primero que nada, la respuesta ética del adulto en cuanto a poder auxiliar al sujeto en estado de indefensión y dependencia. La recurrencia de la presencia, la correspondencia entre palabra y acto, y la supervivencia nuestra en tanto que objetos psíquicos ante sus despliegues destructivos, le permiten: hacer la experiencia de que efectivamente puede ser cuidado por un adulto y que este no le va a fallar gravemente, experienciar la dependencia tal como debió ser, hacer la experiencia de la espera, de los ritmos en la satisfacción pulsional y, por último, le permiten limitar la omnipotencia de la fantasía en la medida en que hace la experiencia de que los adultos no son aniquilados ante la expresión de su caos, de su confusión ni ante sus expresiones agresivas. Cuando lo cuidamos le demostramos que no es un demonio, le demostramos que ese niño no nos aterroriza como para hacernos caer del lugar adulto ni es tan horrible como para no querer acercarnos. Se trata de un experienciar diverso de aquel que lo hacía acreedor del silencio o de los golpes, de aquel que lo dejaba por fuera del deseo del adulto.

El otro grupo de intervenciones tuvo que ver sí con la posibilidad de poner en palabras algunas vivencias que estaban silenciadas y sin posibilidad de transcripción. En este sentido, la posibilidad de que las hermanas le transmitieran el miedo diario de no saber si volvería con vida cada mañana, tuvo un efecto sorpresivo para un Cortázar que daba por sentado que a nadie le importaría demasiado.

El modo en que comprendí que se había producido un efecto transformador a pesar del caos durante la internación y de las dos veces que se fue del hospital, fue cuando noté que el motivo que tanto nos había preocupado previamente habían desaparecido sin avisar: su exposición compulsiva a situaciones de riesgo de vida.

Ante experiencias tan intensas, lo que sobreviene posteriormente es un proceso de latencia y olvido. Cortázar no habló más de esa internación, pero le quedó el efecto indeleble y la gratitud de que nosotros “hicimos mucho” por él.

Ante experiencias tan intensas, lo que sobreviene posteriormente es un proceso de latencia y olvido. Cortázar no habló más de esa internación, pero le quedó el efecto indeleble y la gratitud de que nosotros “hicimos mucho” por él. Por otra parte, el equipo de salud mental del hospital, los enfermeros de la sala y los AT, también quedaron en silencio. Como yo había podido conocer la situación previa, la internación y la situación posterior a la misma, contaba con una cierta imagen del proceso mismo. Me pareció que probablemente el equipo del hospital hubiera quedado sólo con la idea de una internación fallida en la cual nunca se supo bien qué fue lo que pasó. Fue por ello que elaboramos junto al joven dos cartas de agradecimiento por el acompañamiento brindado en un momento crítico para él: una para el servicio de Enfermería y otra para el equipo de Salud Mental. Además, agregué un informe para estos últimos, en el cual di cuenta del proceso de abordaje y de los efectos que podía evaluar luego de la internación.

Siempre es preciso que el objeto sobreviva la crisis: para Cortázar, las instituciones; y para las instituciones, Cortázar.

Luciano Rodríguez Costa
Magíster en Psicopatología y Salud Mental, Psicólogo, practicante del Psicoanálisis; Psicólogo en Centro de Día (Desarrollo Social Pcia. Santa Fe)
liclucho [at] hotmail.com

 

Bibliografía

Bleichmar, S. (2016). La construcción del sujeto ético. Buenos Aires: Paidós.

Ferenczi, S. (1984). Obras Completas. Psicoanálisis. Tomo IV. Madrid: Espasa Calpe.

Freud, S. (2007). Obras Completas. Buenos Aires: Amorrortu Editores.

Winnicott, D. (2013). Deprivación y delincuencia. Buenos Aires: Paidós.

Winnicott, D. (2009). Escritos de Pediatría y Psicoanálisis. Barcelona : Paidós.

Winnicott, D. (2011). Los procesos de maduración y el ambiente facilitador. Estudios para una teoría del desarrollo emocional. Buenos Aires: Paidós.

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Articulo publicado en
Enero / 2021

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