Atención primaria de la Salud, la Salud mental y el psicólogo

Como el año anterior, Topía publica el trabajo premiado en las IV Jornadas de Residentes del Area Metropolitana, realizadas en Marzo de 1998. El área temática del trabajo seleccionado es APS (Atención Primaria de la Salud).

INTRODUCCION
Que A.P.S. no existe no es quizás hoy ningún descubrimiento de una mente preclara. La estrategia rectora que guía al Sistema Sanitario según el modelo de Alma Ata ha sufrido algo más que una cruel represión y el famoso lema “salud para todos en el año 2000” ha pasado a ser, al decir propio del Secretario de Salud Dr. Lombardo “salud para todos dentro de 2000 años”.
No es porque carezca de fundamentación que no me explayarè en las afirmaciones
precedentes. La ausencia de la intersectorialidad, la endeblez de la red asistencial, la
escasa participación comunitaria, el déficit tecnológico y la ilusión de la cobertura total hablan por sí solos. El sueño de A.P.S. como puerta de entrada, base de todos los programas y de la infraestructura sanitaria está preso de una lenta agonía.
Es mi intención ensayar algún rol posible del psicólogo en este primer nivel de atención que podría identificarse bastante bien con lo que M. Testa caracteriza como Atención Primitiva.
Son los mismos integrantes de los Ce.S.A.C. quienes apoyan esta idea con sus propias definiciones acerca de los Centros: “un lugar para las lágrimas de los excluídos”, “la última institución, junto con la escuela que tiene la población antes de la cárcel y el cementerio”1.
En este contexto, ¿qué hacer sin quedar paralizado, ni limitarse a echar culpas políticas compadeciéndose de la situación, ni cediendo posiciones hasta convertirse en mera extensión de Consultorios Externos del Hospital?
Este es el primer impacto que recibimos como profesionales cuando rotamos por A.P.S. y de seguro la Facultad no nos prepara para ello. (El alto impacto en lo personal y humano merece un capítulo aparte).

CUESTIONAMIENTOS INICIALES
¿ Es posible hablar de Salud Mental? ¿Es posible la prevención en Salud Mental?
¿Cómo se puede prevenir una neurosis? ¿Y el desencadenamiento de un brote psicótico?
Son preguntas que anteceden nuestra llegada y desde donde comenzamos a transitar la insólita experiencia de A.P.S. Pero estas preguntas son trampas que nos tiende la concepción dualista de Hombre que nos viene desde la Antigüedad Clásica y llega hasta nuestros días vestida con los más diversos disfraces.
Es imposible una respuesta desde los paradigmas desde donde estamos situados. Pero si de esto no se trata, ¿de qué se trata entonces?
Una y otra vez se repiten las preguntas y se multiplican cada día.
¿Qué hacemos acompañando a un enfermero en una campaña de vacunación o
ayudando a pesar bebés? ¿Qué podemos aportar en una charla de prevención del cólera?
¿Qué se puede hacer en las reiteradas ocasiones en las que alguien viene a consultarnos una vez y no vuelve más?
Todas estas preguntas no son privativas de aquellos que por imposición externa
resistimos en la trinchera durante cuatro meses. Son cuestiones que se respiran en los ámbitos psi no sólo de la perisferia sino del siempre bienaventurado Hospital Central. (Y qué decir de lo que se repira en relación a Salud Mental desde las otras disciplinas).
Surgen como respuestas desde las más enfervorizadas justificaciones hasta la aceptación de una derrota de la pregunta sobre la respuesta, dejando al profesional con un amargo sentimiento de inutilidad.
Tanto los objetivos generales, por ejemplo “Aproximarse a las estrategias de Atención Primaria de la Salud” o “Participar en la elaboración de Programas de ejecución Interdisciplinarios”, como los objetivos específicos que son explicitados en los Programas, por ejemplo “Abordar y generar estrategias de intervención adecuada en la conflictiva situación de la mujer embarazada”, son demasiado amplios como para encontrar una respuesta allí.
Todos aquellos que pisaron un Ce.S.A.C. alguna vez coinciden en que es necesario construir un nuevo rol que no posee las tranquilizadoras coordenadas del encuadre que nos es familiar. Esto le sucede al psicólogo, en más o en menos, pertenezca al Marco teórico que pertenezca.
Es ingenuo y poco merecedor basar la diferencia en la cercanía geográfica y falso basarla en las distintas patologías que se encuentran.
Constituye una ardua tarea no sólo reconocer, sino poder conceptualizar este nuevo rol en el ámbito de una Atención Primitiva a fin de que el mismo no quede adherido al calificativo de Primitivo y adquiera una jerarquía, que estoy segura, merece.

PRIMERAS APROXIMACIONES
Un primer objetivo del psicológo en este nivel es simplemente el que lo conozcan.
Este objetivo daría respuesta a muchos interrogantes que a diario se plantean. La respuesta, por básica que parezca, no es nada ingenua.
Nadie demanda, ni siquiera le otorga un lugar a aquello que no conoce ya que no constituye ningún referente dentro del horizonte de sus posibilidades.
Sólo después de haber establecido este primer lazo es cuando cualquier otro tipo de intervención se hace posible.
Una situación que suele ocurrir en los Centros es la de la ya mencionada entrevista única. Independientemente que desde algunas miradas ésta no constituye una actividad propia del Primer nivel de atención no podemos identificarla a una actividad asistencial. Probablemente la iniciación de un tratamiento psicológico se encuentra muy alejada de las expectativas del consultante. Retorna así la incertidumbre. ¿Qué puede hacer un psicólogo cuando todo el tiempo del mundo no está disponible,ni cuenta con los plazos establecidos por el Hospital, ni siquiera es lo que se espera de él?
Existe otra posibilidad que pensar que es un paciente que desertó de su tratamiento; para ello es necesario no sólo agudizar el ingenio sino desarrollar estrategias de intervención para esa, muy probablemente, la única entrevista.
Es este punto donde quisiera detenerme. El desarrollo de nuevas estrategias trae aparejado por un lado la explicitación de los objetivos en los que se fundan y por otro lado la implementación de determinados instrumentos técnicos y no de otros. Cualquier abordaje de intervención debe cumplir con el requisito de coherencia interna entre los distintos niveles de análisis.
La conceptualización del objeto que se recorte es el primer paso para definir luego la estrategia global de intervención.

EL PSICOLOGO COMO PROMOTOR DE SALUD
Una posibilidad se abre cuando pensamos tanto al individuo como a la comunidad desde criterios de salud.
Centrados en la patología, salimos a buscar patología y desde luego que encontramos lo que buscamos.
Es posible y muy necesario hacer un viraje descentrándose de la enfermedad para recentrarse en la salud.
“Salud es una expresión de libertad, pero no significa liberarse de las leyes objetivas, sino implica conocerlas para dirigir los procesos correctamente. Cuando se avanza en el dominio de la Naturaleza y sus leyes y se dan saltos transformadores en lo social se producen las verdaderas conquistas de la salud.”2
Considero que constituye una invariante dentro de cada programa de prevención en particular el rol del psicólogo como un promotor de salud. Esta ubicación ofrece un hilo conductor entre los distintos programas e incluso los trasciende.
Constituye un trabajo destinado a rescatar y a promover las capacidades yoicas a través de experiencias nuevas a fin de romper con los circuitos repetitivos en los que se desarrollan los destinos personales.
Estas experiencias pasan a formar parte del psiquismo a la manera que pasan otras experiencias de destino menos feliz estudiadas por el propio Freud en el concepto de series complementarias. (Recordemos el papel que juega en la etiología de la neurosis el factor exógeno a través del concepto de frustración ligado tanto a las experiencias infantiles como a traumatismos ulteriores). No encuentro razón teórica alguna que se oponga a pensar en series complementarias como potenciadoras de Salud.
“Las funciones yoicas intervinientes en el manejo de lo real constituyen un sistema
destinado a crecer con las experiencias propias de ese manejo”.3

Dentro de este universo de discurso adhiero a los objetivos propuestos por el Dr. Fiorini para el trabajo del psicólogo en instituciones ya que los considero específicos de un trabajador de Salud Mental dentro del concepto de promoción de la salud. Entre ellos puedo citar:
-Favorecer el aprendizaje de la autoevaluación, objetivación y crítica de las conductas habituales, tanto en su interacción familiar como institucional.
-Alentar la asunción de roles que fortalezcan por el ejercicio la capacidad de discriminación y plasticidad.
-Ayudarle en la elaboración de un proyecto personal con metas que impliquen adquisición de cierto bienestar y autoestima. (esto significa dirigir el esfuerzo no sólo hacia el incremento de la conciencia de enfermedad, sino también hacia una más clara conciencia de perspectivas personales).
Es necesario tener presente los objetivos de la Promoción de Salud a la hora de llevar adelante los diversos programas de Prevención dirigidos a las llamadas poblaciones de riesgo. Pueden confluir ambos en el nivel de las acciones si se privilegia la participación comunitaria.
La vieja aspiración psicoanalítica de hacer conciente lo inconciente no tiene que retroceder aquí cuando no sólo las capacidades de las personas sino también sus derechos están en juego.

CONCLUSION
Si queremos darle estatuto diferenciado y jerarquizado al trabajo del profesional psi en A.P.S. debemos comenzar delimitando los parámetros que lo rigen, conceptualizando el objeto de estudio, asignando los objetivos específicos del psicólogo en este marco y sistematizando las estrategias de intervención adecuadas.
Es necesario comenzar a conceptualizar sobre la base de la propia experiencia sin intentar asimilarla a paradigmas previos con el objetivo de “mostrarse al Otro” en un pie de igualdad.
Son marcos distintos, objetos y objetivos distintos, diagnósticos distintos, estrategias y técnicas distintas, encuadres, tiempos y espacios distintos. La igualdad no es posible, pero esta afirmación no va en desmedro del trabajo en A.P.S.

Mónica B. Yañez
Psicóloga, Residente del Hospital de Niños Pedro de Elizalde

Notas
1.  Lic BORENSTEIN - Coordinador de Salud Mental de Area Programática Htal.Piñero. (Ateneo gral. del Area. Mayo de 1997)
2.  Lic. ZALDUA – Titular de Psicología Preventiva de la Facultad de Psicología U.B.A. (Obra citada)
3.  Dr. FIORINI – Titular de Psicoterapia Psicoanalítica de la Facultad de Psicología U.B.A. (Teoría y Técnicas en Psicoterapias)

BIBLIOGRAFIA
FIORINI, H.: Estructuras y abordajes en Psicoterapias – Ed. Mairena, Bs.As. , 1984.
FIORINI, H.: Teoría y Técnicas en Psicoterapias – Ed. Nueva Visión, Bs.As., 1989.
FREUD, S.: Lecciones de Introducción al Psicoanálisis Conferencia 23 Vías de formación del síntoma. Obras Completas. Tomo VI Biblioteca Nueva, Madrid, 1989.
MAHLER, H.: El sentido de la salud para todos en el año 2000 CEP, Bs.As., 1989.
STOLKINER, A.: Prácticas en Salud Mental. Revista Investigación y Educación en Enfermería. Volumen VI Nro.I Colombia, 1988.
TESTA, M.: Atención Primaria o Atención Primitiva. Cuadernos Médicos Sociales Nro.34 C.E.P., Bs.As., 1989.
ZALDUA, G.: Marco Conceptual en que se apoya el proyecto de psicología preventiva. C.E.P. Bs.As., 1988.