LA VIOLENCIA INSTITUCIONAL Y EL PACTO DE NEGACION EN EL HOSPITAL PSIQUIATRICO

       “¿Qué es, más que violencia, lo que incita a una sociedad a apartar y a excluir a los elementosque no juegan el juego de todos?¿ No es exclusión y violencia lo que está en la base de instituciones cuyas reglas tienen por finalidad precisa destruir lo que aún queda de personal en el individuo, so pretexto de salvaguardar la buena marcha de la organización general?”
Franco Basaglia, en La Institución Negada.

     En una sociedad como la nuestra, en la cual casi sin restricciones manifiesta su dominio el registro de lo imaginario y la búsqueda de soluciones rápidas y efectivas parece haberse transformado en la medida de todas las cosas, hacerse la siguiente pregunta, por lo demás simple:¿para qué sirve el hospital psiquiátrico?, no puede atribuírsele más que a un sujeto cuando menos detenido en el tiempo, o quizá con el tiempo suficiente como para detenerse a reflexionar acerca de algo de ese estilo. La respuesta es obvia, opinaría un hipotético interlocutor: sirve para que determinados “enfermos” puedan recibir un tratamiento que les permita en algún momento volver a participar de los intercambios sociales, claro que en mejores condiciones -¿determinadas por quién?- que las previas al momento de la internación. Que esas condiciones estén establecidas según la conveniencia del conjunto social es algo en lo que pocos reparan, quizá porque el efecto de incomodidad y el afecto de angustia que provocaría el pensar en la propia posición subjetiva sean demasiado inquietantes como para hacer el intento. Me refiero, creo que es claro, a nosotros mismos, a quienes trabajamos o hemos trabajado alguna vez como agentes de salud en el loquero, básicamente al psicólogo y al psiquiatra, cualquiera sea la orientación que posean.
     El hospital psiquiátrico cumple a mi entender con dos funciones claramente definidas y que ya han sido estudiadas por infinidad de autores: una de estas funciones, a la que podemos identificar con lo que se llama la tarea primaria de la consabida institución, consiste en el tratamiento de pacientes, digamos, con peoblemas psíquicos, y con ella nos identificamos todos, más allá de las diferencias de criterio que podamos tener. La otra función nos ubica en una posición diferente y que se superpone con la que se deriva de la primera. Es esta la función de control social y de segregación del paciente internado, psicótico en la mayoría de los casos, y aquí quedamos posicionados como agentes de un tal control. José Bleger, en su trabajo Psicología y Psicohigiene Institucional, lo dice de una manera que no podría ser más clara: “En las instituciones que atienden enfermos mentales estos problemas se hacen aún más agudos. Uno de los que se presentan es siempre (hasta ahora) el de una fuerte disociación entre los objetivos explícitos e implícitos de la institución: entre los primeros se halla, evidentemente, el propósito de curar enfermos mentales, pero en contradicción con ello el instituto psiquiátrico tiende a defender a la sociedad del alienado, segregándolo, y en este sentido la institución tiende en su organización total a consolidar la alienación y la segregación del enfermo mental.” (1). En este sentido entonces el hospital psiquiátrico se transforma en un instrumento de poder que la cultura utiliza para su beneficio -nos referimos claro está a la cultura burguesa y capitalista- ya que el conjunto social solo puede mantener y reproducir su funcionamiento segregando a diferentes grupos que él mismo crea con la estrategia de la rotulación, favoreciendo y facilitando de ese modo la exclusión posterior. Así los “locos”, los delincuentes, los homosexuales, son bien distinguidos en función de los intereses del conjunto social que encuentra en tales categorías y en otras muchas el destino principal de la depositación de sus aspectos más negativos en lo diferente -porque no soporta dicho sistema la diferencia- , al señalar las supuestas anomalías o trastornos susceptibles de ser abordados por medio de distintas medidas terapéuticas o correctivas, que no son en la realidad otra cosa que mecanismos sofisticados de control social. Los sujetos “adaptados”, es decir aquellos que menos poseen de subjetividad, poseen de esta forma una vía directa de facilitación que les permite evadirse gracias a un mecanismo inconsciente e impuesto, del profundo sojuzgamiento de su capacidad creadora, con el que deben pagar el precio de pertenecer al conjunto social.
     De esta manera creo que no nos queda otro camino que el de interrogarnos nosotros mismos acerca de esta doble función que cumplimos en la institución psiquiátrica, es decir como agentes de salud, y del control social. En el ámbito del hospital, cada uno de nuestros actos en relación a los pacientes va a ser portador de este doble objetivo. La casi totalidad de nuestras intervenciones persiguen una finalidad terapéutica pero detrás de ellas, en lo inconsciente, se oculta la medida correctiva y avasallante de la subjetividad.
     Mucho más que en el encierro, en la deprivación sensorial y en la restricción de la conducta que padecen los pacientes internados, ubico en esta disociación en cuanto a los objetivos ( conscientes e inconscientes ) la fuente principal de la violencia institucional. De esta violencia va a derivarse un específico sufrimiento, que será experimentado por el sujeto en la institución. Aquí me refiero tambien al sujeto que nosotros somos en la institución, y a las distintas modalidades defensivas de las que nos valemos para evitar este sufrimiento, que padecemos tambien nosotros en tanto agentes de salud; mecanismos de defensa institucionales que están destinados a fracasar en su función, entre los cuales encontramos al pacto de negación. De él voy a hablar ahora.
     En su trabajo " La Institución y las Instituciones" René Kaes lo define como a una formación intermediaria presente en tod vínculo, "trátese de una pareja, un grupo, una familia o una institución", que "...condena al destino de la represión, la negación, la renegación que mantiene en lo irrepresentado y en lo imperceptible, hecho que vendría a poner en cuestión la formación y el mantenimiento de ese vínculo y de esas cargas de las que es objeto." Sigue: " Se trata de un pacto inconsciente...destinado a asegurar la continuidad de las cargas y de los beneficios conectados con la estructura del vínculo", que incluye a la institución.(2). Justamente, este pacto inconsciente es una formación defensiva colectiva que persigue el borrar toda diferencia, todo aquello que pueda en lo potencial cuestionar la continuidad...de la institución, y, en este sentido, de lo que nosotros hacemos en la institución: me refiero a la tarea primaria. En el caso del hospital psiquiátrico, aquello que es negado por el pacto es la violencia que ejercitamos sin saberlo, al posicionarnos como sujetos al servicio del control social. Si este mecanismo de defensa no existiera, probablemente no podríamos mantener nuestra función en la institución como promotores de la salud, puesto que saldrían a la luz estos otros elementos negativos que desconocemos ( tal es la función del pacto de negación ). Pero si queremos mantener nuestra existencia como sujetos de la institución no nos queda otra alternativa que negar el pacto mismo, y es por ello que, al decir de Kaes, su enunciado no se formula nunca.
     Podemos entonces imaginar el siguiente esquema: tenemos, por un lado, el contenido de lo reprimido por el pacto de negación, esto es, la violencia institucional que parte de nosotros cuando nos dedicamos, en lo inconsciente, a proteger a la sociedad del paciente considerado peligroso; por otra parte, el hecho de que el pacto mismo es inconsciente, con lo cual a mi entender se reduplica la intensidad de esta violencia que recae sobre el sujeto internado. El desconocimiento de esta violencia y del pacto que la niega se constituyen en la principal resistencia a nuestros propios esfuerzos terapéuticos. Esta dimensión de la resistencia, ubicada en nosotros mismos, no es en general tenida en cuenta, y queda desdibujada cuando consideramos la gravedad de la patología en cuestión o las dificultades para lograr una adecuada reinserción del paciente en su núcleo familiar, factores que sin duda complican la evolución muchas veces favorable, pero que no explican la totalidad -ni mucho menos- de los problemas que se presentan en el tratamiento.
     Vemos de esta manera la paradoja que encierra el pacto de nega ción: cumple una importante función al negar la presencia de la violencia institucional, y permitir así el desarrollo de la tarea primaria, pero al mismo tiempo perjudica esa misma tarea pues reduplica la violencia y la mantiene en un nivel inconsciente y altamente eficaz. Quizá esto sea más evidente en el caso del psiquiatra que en el del psicólogo, porque el primero cuenta con la histórica autoridad del discurso médico, mezclada desde el nacimiento mismo de la clínica con los beneficios curativos. Esta autoridad, alimentada por la posibilidad concreta de medicar al paciente hasta llevarlo incluso, en los casos extremos, a los límites de su discurso, necesita como un acompañante indispensable al pacto de negación, elevado a su máxima expresión. Hoy más que nunca se asocia al padecimiento psicótico con la peligrosidad, entendida como aquello que podría poner en riesgo el normal funcionamiento de la cultura. Se elevan informes a los jueces, adecuando el discurso médico y psicológico al discurso jurídico para explicar por qué consideramos que el sujeto ha dejado de ser peligroso, por lo menos por el momento, o por qué pensamos que debe permanecer internado. ¿ Pero no estamos juzgando ahí unas conductas antes que cualquier otra cosa?
     En un texto interesante, Ronald Laing escribe algo que puede servirnos para entender el lugar en el que la psiquiatría se ubica con respecto a sus pacientes : "...la psiquiatría es única en muchos aspectos. Es la única rama de la medicina que "trata" la conducta, por sí sola, en ausencia de síntomas o signos de enfermedades de tipo corriente. Es la única rama de la medicina que trata a las personas contra su voluntad, y de la mejor manera que le place, si lo considera necesario. Es la única rama de la medicina que encarcela a sus pacientes, si lo juzga necesario." ( 3 ).
     Volvamos ahora al pacto de negación. Dijimos que su existencia en el nivel inconsciente reduplica la violencia institucional, y el sufrimiento que le es inherente. Sufrimiento este que afecta al paciente internado pero tambien a nosotros agentes de salud, ya que el pacto de negación constituye la resistencia más fuerte al tratamiento que deseamos llevar adelante. ¿ Se podría pensar en una intervención institucional que, al  "hacer consciente lo inconsciente institucional", levante este mecanismo de defensa y permita que emerja la dimensión del contenido reprimido?. Creo que el reconocimiento de la violencia institucional que se manifiesta en el hospital psiquiátrico podría favorecer la marcha de los tratamientos, en la medida en que uno podría advertir, quizá, su presencia, y evitar así en alguna medida su desarrollo ulterior. Es claro que esto no depende de la voluntad de un individuo; más bien formaría parte de un auténtico movimiento instituyente en la institución, porque la estructura misma del pacto de negación es de naturaleza institucional. Está incorporado al aspecto psíquico de la institución en cuestión, y a la parte institucional de nuestro propio psiquismo.
     De todos modos una intervención de este tipo requeriría, a mi entender, de una primera actitud de  " aceptación teórica " de esa doble función del profesional de la salud en el psiquiátrico. Se sabe que en este terreno entran a jugar intereses diversos y éticas de distinto tenor. Sin esta actitud inicial es muy difícil intentar revertir la situación actual.

BIBLIOGRAFIA

1- Bleger, José. Psicohigiene y Psicología Institucional. Cap. 2, Psicología Institucional.

2- Kaes, René. La Institución y las Instituciones. Cap. 1, Realidad Psíquica y Sufrimiento en las
                          Instituciones.

3- Laing, Ronald. Razón, Demencia y Locura. La Formación de un Psiquiatra.