Sala Abierta

Hospital Evita (Lanús)
• I
Un martes del mes de abril atendí en la guardia a una chica que llegó acompañada por su madre (E.).
En el box me encontré frente a Ana: de veinte años, flaca, muy blanca. Extendió la mano, me lanzó una mirada de desesperación y me pidió que la internara.
Hacía quince días había intentado suicidarse tomando una tira de pastillas (halopidol), que eran de su mamá; a la semana siguiente lo había vuelto a intentar, tomando lavandina y cortándose las venas. Ella no podía explicarme por qué quería matarse. A veces eran impulsos, pero recordaba que desde muy chiquita tenía esa idea.
Se lamentaba de haberle contado algo a su mamä,con quien convivía en la casa de la abuela materna.

Luego de un rato de silencio, con palabras entrecortadas dijo que su padre’le hacía cosas desde chica’.
Volvió a pedir que la internara porque no sabía lo que podía llegar a hacer.
• II
E. nos contó que vino al hospital porque no podía controlar más a Ana. Tenía que estar alerta. “Me duermo e intenta matarse, ya no puedo más con ella”.
Dos semanas atrás, E. se enteró de que su marido había abusado de Ana desde pequeña. “Ella no va a decírselo pero es eso. Cuando me enteré lo eché de la casa, le dije, te la corto.Nunca me di cuenta porque ella es muy callada.”
En el curso de la entrevista nos enteramos de que E. había estado internada en el Htal. Moyano, por “depresiones, confusiones y estados de locura”. En ese momento no estaba en tratamiento y la medicación neuroléptica se la controlaba ella misma, siguiendo la última indicación médica.
• Rastreamos si había otro familiar que pudiera venir al hospital, pero E. se encargó de hacernos saber que se había peleado con todos los familiares y la mayoría de los vecinos. Tambien nos dijo que con su otro hijo no se podía contar “Estamos las dos solas”.
• III
Para decidir la internación que finalmente indicó el psiquiatra de guardia pensamos en:-el monto de angustia,el pedido de Ana,el riesgo por los antecedentes la frecuencia de los intentos de suicidio y la falta de continencia familiar. Hasta ese momento todos estábamos de acuerdo: la paciente quería internarse, la madre aceptaba la internación, nosotros la considerábamos necesaria y la sala tenía disponibilidad.
Elproblema se nos planteó cuando tuvimos que pensar en el acompañamiento permanente*(1), ni el psiquiatra de guardia ni yo, creíamos que fuera conveniente, la permanencia de E. en la sala en calidad de acompañante; tampoco nos parecía que pudiera cumplir una función de cuidado. De cualquier manera no nos animamos a contrariar la disposición, debido a la precaria seguridad de la sala y a la falta de turno de enfermería.
Cuando informamos a Ana las condiciones en que iba a ser internada, sabiendo que la única persona que podía quedarse era su madre, dijo haberse equivocado de lugar y esgrimió que prefería no internarse para no molestarla.
Finalmente con la promesa de que al dia siguiente sería reconsiderado el acompañamiento por la admisión, Ana y E subieron al ascensor que las llevaría al 2do piso. Durante el periplo E se explayó contando su experiencia, para concluir diciendo “ ya estoy de vuelta internada”. En ese momento me pregunte si era licito cuestionarle a E sentirse internada, cuando le pediamos presencia contínua al lado de su hija, y no teníamos en cuenta sus dificultades para discernir diferencias.
Si Ana se preocupaba tanto por no molestar a su mamá ¿ la aliviábamos internándola con ella?.
• IV
Ana llegó a la sala, la recorrió, se quejó de la suciedad del baño y de la falta de agua caliente; pidió una frazada y se acostó.
En la ultima recorrida que di por la sala observé que E se disponía a dormir junto a su hija. Le expliqué que no podían hacerlo juntas. Quedó desconcertada. (Habitualmente hay camas desocupadas que son utilizadas por los acompañantes. Esa noche no había ninguna. Es evidente que la estructura arquitectonica de la sala no esta preparada para internaciones con acompañamiento).
¿ Su desconcierto era porque le pedía que no durmieran juntas o tal vez porque le pedía que se quedara 24 hs. y no le ofrecía dónde dormir?. ¿ Cuánto tiempo suponía yo, que ella iba a poder estar despierta?.
Al día siguiente se realizó la admisión. El acompañamiento no fue levantado y transcurrió el primer tiempo de la internación.
• V
Yo no fui la terapeuta que atendió a Ana durante la internación, aunque tuve algunas entrevistas durante las guardias.
La recuerdo deambulando por la sala, con su madre siguiéndola de cerca. Lloraba, pedía irse y repetía que se había equivocado en venir aquí.
Muchas veces me pedía que atendiera a su madre. Se culpaba de ser una porquería por no poder cuidarla. Otras, pensaba en “joderse” para dejarla tranquila.
Ana permanecía callada y tenía poca relación con el resto de las personas internadas, en cambio E hablaba con acompañantes y pacientes continuamente.
Una vez en una charla en el pasillo E. me explicó que todo lo que le pasaba a su hija era “ por las escobas”. Ana se desesperó y le pidió a la madre que no hablara de esas cosas. La abrazó, la giró y la acompañó a la habitación. Supuse que su desesperación era porque su madre iba a darme una explicación delirante.
En una entrevista Ana recordó que su mamá había sido internada en el Moyano. Ahora ella se preguntaba si lo mejor no era irse a una granja para adictos o al Moyano, un lugar donde estar internada pero donde la madre no tuviera que quedarse a cuidarla, “donde mi mamá no pueda entrar”.
Las situaciones conflictivas con la madre fueron aumentando, y a partir de la observación de que Ana estaba más tranquila en los momentos en que su hermano la visitaba, quedó sin acompañamiento durante la mañana. E. tardó mucho tiempo en cumplir la indicación y la consideró una expulsión;a partir de ese momento muchas figuras de la sala se tornaron persecutorias para ella. Un fin de semana, Ana logró escaparse. Horas después la trajeron los bomberos; había sido encontrada caminando al borde de un puente.
• VI
Ana llevaba un mes internada sin permisos de salida.
Una noche ,E. tuvo que ser atendida por hipertensión en la guardia general; le indicaron reposo pero ella se negó a ir a su casa. Despues de muchos pedidos a Ana de que no hiciera nada y un pedido especial a la psiquiatra de guardia y a mi para que cuidáramos a su hija, E. aceptó retirarse a descansar.
En ausencia de su madre Ana se integró a una charla con otros pacientes, luego nos llamó y nos mostró un tapiz que estaba haciendo en terapia ocupacional.*(2)
Nos sorprendió la fluidez con la que se relacionaba. Caímos en la ilusión simplificadora de pensar que el problema de Ana era su madre. Ella se encargó de demostrar que estabamos equivocadas.
A las 3 a.m. todos los pacientes y los acompañantes dormían. Decidí hacer lo mismo. A la mañana me despertaron los golpes en la puerta; una compañera de la guardia general me avisó que en U.T.I. estaban atendiendo a una paciente”mía”.
Bajé las escaleras corriendo y entre a la guardia: los médicos trabajaban sobre el cuerpo ensangrentado de Ana.
Mientras les preguntaba si iba a vivir, escuché a mis espaldas “cuando te interroguen, vos hiciste todo como siempre”, cuando giré vi a un médico y detrás a un policia que me preguntó si era la doctora de la chica que se había tirado; instantáneamente respondí que si; me preguntó el nombre de la paciente, mi nombre y me tomó declaración.
Ana se había descolgado con una sábana por la ventana del baño y se había tirado.
Volví a la sala y decidí armar un grupo en el área de mujeres para informarles el estado de Ana y trabajar el impacto de lo acontecido. Antes de comenzar una paciente me dijo “esto pasó porque usted estaba durmiendo”.
Las reacciones fueron diversas; la mayoría de las pacientes estaban asustadas, otras se quejaban de que no las cuidábamos, los acompañantes se culpaban por no haber avisado cuando vieron la cama vacía. Ana permaneció dos días en Terapia Intensiva y al tercer día fue derivada al Htal. de Haedo.Tiempo después me enteré por un acompañante de que se recuperaba lentamente.El intento de suicidio, hizo centro en el blanco donde confluyen distintas cuestiones del trabajo hospitalario: la forma de internación, la responsabilidad de los profesionales, el sistema de acompañamiento y la seguridad.
La atención
Se me imponía la idea de escribir algo sobre lo acontecido con Ana. Dudaba si lo que iba a producir iba a ser una presentación clínica.¿Cómo es la presentación clínica de un paciente internado en una sala pública?
Temí que no fuera atinado hablar de una paciente a la que no había atendido. En sentido estricto no había sido la terapeuta asignada. Sin embargo participé en la decisión de la internación, la asistí durante mis guardias y el día en que intentó suicidarse. Entonces ¿yo no había atendido a Ana ? ¿Por quién es atendido un paciente en una sala de internación?
En general se homologa la atención a las entrevistas realizadas por el terapeuta asignado y el material clínico a lo que se produce en ese encuentro. Se piensa la atención de un paciente internado de la misma forma que la de un paciente ambulatorio. La supervisión se centra en el material de entrevistas y lo que sucede en otros espacios (multifamiliar, guardias, relación con los enfermeros y pacientes, terapia ocupacional, etc.) pasa a ser en el mejor de los casos secundario, en la mayoría desconocido.
No planteo que no deba haber un terapeuta a cargo de la organización del tratamiento, pero desconocer en la estrategia terapéutica las transferencias laterales y las transferencias con otros profesionales de la sala, no trabajarlas o tratarlas como obstáculos, conlleva a un empobrecimiento de los recursos de la internación.
Es habitual escuchar en la sala “¿de quién es ese paciente?”(la privatización llegó al Evita).Intuyo que esta pregunta es la reformulación de la cuestión de la atención, realizada de forma tal que la posesión deviene responsabilidad. Claro que los pacientes cambian de dueño. Si el paciente se va de alta en forma más o menos exitosa, es un paciente de la sala. Si agrede, se excita o provoca complicaciones, es del terapeuta. Si el paciente corre riesgos y un terapeuta decide dejar de atenderlo, seguramente pasa a ser de otra institución.*(3) Si son más de las dos de la tarde, es del residente que está de guardia.
El intento de suicidio de Ana interroga la distribución de la responsabilidad en los tratamientos.
En la sala cuando ocurrren acontecimientos que provocan cimbronazos en su particular organización, tiende a reestablecer su homeostasis condensando la responsabiladad en una persona, con el consecuente riesgo de expulsión, o diluyéndola de manera tal que todos son considerados responsables en igual grado ( enfermeros, terapeutas concurrentes, familiares, pacientes ,personal de planta, jefatura).
El acompañamiento
Cuando un paciente es internado se enuncia la “regla fundamental”:”debe estar acompañado las veinticuatro horas”, a veces parece de poca importancia quién lo acompañe, el tema es que alguien esté a su lado.
Ana y su madre deshacen el sistema de acompañamiento. Los lugares del acompañante y del acompañado se desdibujan hasta desaparecer.¿ Quién cuidaba a quién ? Ana cuidaba que su madre no contara su delirio, que no enfermara, pero su madre era la acompañante. E. le devolvía “el cuidado” siguiéndola a todos lados.
La internación transcurrió entre intervenciones que eran dirigidas a Ana y eran tomadas por E., entre pedidos de medicación de Ana y tomas de medicación de E. y pedidos de permisos de E. para Ana porque E. quería salir.
Se reprodujo en la sala el mismo vínculo que existía en la casa y desde la institución se respondió como muchas otras veces con una separación espacial de los miembros en cuestión. Escuché muchas veces “están muy pegadas, hay que separarlas” o “la madre le está encima”. Entonces se dio una indicación (reducción de las horas de acompañamiento materno) creyendo que esta separación produciría necesariamente otra separación en el plano psíquico, de esta manera se desconoce la complejidad de los conflictos intrapsíquicos e intersubjetivos y se los concretiza. Ciertamente es importante la presencia/ausencia materna en la constitución subjetiva,pero los pacientes que se encuentran internados no están en etapa de constitución.
Por otra parte resulta sugestivo que se piensen los conflictos vinculares sólo cuando provocan disturbios en la sala ( padres alcoholizados, descompensación de un acompañante, peleas entre acompañantes ).*(4)
El tratamiento familiar o vincular no forma parte del abordaje habitual a los pacientes por lo que sigue siendo inentendible la necesidad de la presencia del acompañante, justificado desde la jefatura por la ausencia de personal de enfermería.
Averiguando la historia de la sala encontré que hubo momentos en que la cantidad de enfermeros era menor a la actual y el acompañamiento permanente no existía, además comenzó a ser familiar a partir de la última gestión. Es curiosa la similitud de este modelo de internación con el modelo de la internación pediátrica pensar que hay una tendencia a considerar a los pacientes internados como niños ).( algunos tipos de intervenciones y esta forma de internación me llevan a
¿Qué se le pide al acompañante?
“Cuídelo que no se escape”, “si le pasa algo avise a los residentes”,”si a la noche no duerme llame al enfermero”.
El acompañante es convocado al lugar de la vigilancia, vigilancia y acompañamiento quedan igualados y los aspectos de cuidado subsumidos en la funcion de vigilancia.*(5)
En el caso de Ana el pedido que la institución le hace a la madre, es que realice la tarea fallida por la cual concurre a pedir ayuda : cuidar que Ana no se mate.
Si efectivamente lo que se delega es la función de vigilancia en el acompañante, la sala produce una inversión de la responsabilidad, donde el sentido de la internación queda abolido.
LA VIGILANCIA
“La medicina mental es la práctica de una contradicción...entre una finalidad terapéutica proclamada en voz alta y ciertas funciones político-administrativas de control social”.R.Castel
La expresión “sala abierta”*(6) ¿es un intento de superar la contradicción ?
Una sala donde para entrar se necesita una admisión realizada por un médico y para salir un permiso o un alta, es una sala de internación.
Sería necio no reconocer que hubo avances desde la época del asilo. La sala de nuestro hospital es producto de un plan de transformación de la atención de la salud mental en nuestro país.
La particularidad de estar dentro de un hospital general establece mejores condiciones edilicias y permite una circulación de pacientes que el asilo no contempla, pero no por eso está exenta de prácticas manicomiales.
“Aún hoy en día la contradicción permanece integralmente presente aunque nuevamente disimulada bajo racionalizaciones más modernas. La medicina mental continúa haciendo aquello para lo cual ha sido instituida: para medicalizar una contradicción...”R.Castel
¿Cuál es el temor de nombrar a la sala sin el adjetivo de “abierta”?¿Parecer un manicomio? En la sala los enfermeros suponen que vigilan los residentes y los familiares; los familiares suponen que vigilan los enfermeros y los residentes; los residentes suponemos que vigilan los enfermeros; y las autoridades suponen que “es una sala abierta”. Y, en ese intento de renegar de la función de vigilancia que tiene toda internación, la vigilancia aparece de la forma más brutal: ataduras, chalecos, ventanas atadas con alambre, expulsiones.
¿Es posible pensar un dispositivo donde el cuidado reemplace a la vigilancia en la internación?
¿Cuál es el temor de nombrar a la sala sin el adjetivo de abierta? ¿parecer un manicomio? Es precisamente en la invisibilizaciónde la función de vigilancia donde la sala se vuelve manicomio. Resulta peligroso naturalizar el sistema de la internación y considerarla como la única forma posible de atención de los pacientes en crisis, pero mi intención es que podamos reflexionar sobre diferentes formas de trabajo dentro del modelo de internación, porque es donde nosotros tenemos que llevar a cabo nuestras prácticas en este momento.
Para concluir hago mías las palabras de F. Ulloa “Hay ocasiones en que es necesario internar un paciente, pero hacerlo resulta totalmente distinto al saber y expresar que se trata de un modo de reconocida impotencia del operador, un proceder dictado por la soberbia para enmascarar una eventual invalidez del clínico. Saberlo es de buen manejo clínico”.

Lic. Mercedes Cicalesi

Notas

*(1).  La sala establece el acompañamiento permanente de un familiar.

*(2).  Más tarde en una supervisión a la que asistí me enteré de que Ana anunciaba el peligro precisamente de esa manera."Yo hago el tapiz, lo muestro, creen que estoy mejor, pero pienso en matarme".

*(3).  Días después del intento de suicidio de Ana una paciente con riesgo suicida fue derivada al hospital Estévez casi sin previo aviso. Los familiares se opusieron a la derivación y la paciente fue expulsada a su casa.

*(4).  En este momento-junio del '95-de la totalidad de la población de la sala en sólo dos casos se está trabajando con la familia.

*(5).  Me parece peligroso reforzar el lugar de la vigilancia, sobre todo en padres de pacientes psicóticos porque legitima el tipo de vínculo que en general está establecido: exceso de vigilancia y falta de función continente.

*(6).  Así se denomina a la sala de internación de salud mental del hospital.

Bibliografía:
Castel, Robert : La contradición psiquiátrica; los crímenes de la paz. F. Basaglia. Editorial Siglo XXI.
Michel Foucault, Historia de la locura en la época clásica. Fondo de Cultura Económica