“Arrodillada, desnuda, atada de pies y manos”. Un caso de melancolía

En el presente trabajo abordamos un caso clínico que testimonia el dolor de existir presente en la melancolía, ante la pérdida de un objeto significativo para el sujeto. Este análisis se apoya en un cuadro melancólico, comparándolo con el proceso de duelo normal, que describe Sigmund Freud en 1915, y que mantiene su vigencia.

Desde el punto de vista histórico, la psiquiatría clásica conceptualizó la melancolía y Freud trabajó con lo que la disciplina de su tiempo le presentó, asumiendo esta herencia. En primera instancia abordaremos un caso clínico de melancolía y mencionaremos el posicionamiento de algunos autores de la psiquiatría clásica.

Desde los inicios de su tratamiento el equipo pensó diferentes diagnósticos posibles, partiendo de un trastorno de la personalidad histriónica con una depresión moderada hasta una melancolía

Consideramos que hoy en día, si bien ya no se encuentra la melancolía clasificada en los manuales diagnósticos referidos a la salud mental, sí tiene su vigencia en la clínica actual conceptualizada por Freud hace más de 100 años. Debido a esto, decidimos abordar un cuadro clínico desde la perspectiva psicoanalítica, para ejemplificar esto.

Marta, de género femenino, tiene cuarenta y cinco años. Nació en Lanús, provincia de Buenos Aires donde vivía junto a su madre y su hija de tres años de edad.

En 2023 su madre enferma gravemente, ante la falta de un diagnóstico, la usuaria decide venirse a la localidad de El Calafate, Santa Cruz, donde se encontraba una de sus hermanas con sus sobrinos, con la intención de encontrar respuestas y acompañamiento a nivel de salud para luego poder retornar a su trabajo en Lanús.

Al llegar a la ciudad solicitan atención en el Hospital de Alta Complejidad SAMIC El Calafate donde le informan que padece de una enfermedad oncológica con un pronóstico poco favorable. Transcurridos dos meses la madre fallece.

Dado el tiempo que tuvo que estar en la localidad deciden desvincularla del trabajo. Ante esto la usuaria se queda viviendo en El Calafate.

En cuanto a su configuración familiar Marta tiene ambos padres fallecidos y dos hermanas, una vive en la localidad y la otra en su ciudad de origen con la cual no tendría vínculo.

Actualmente vive con una de sus hermanas, sus sobrinos y su hija.

Marta finalizó sus estudios secundarios y luego comenzó a trabajar como empleada de comercio para distintas empresas.

La usuaria nunca realizó tratamientos psicoterapéuticos y psicofarmacológicos. Niega antecedentes familiares en salud mental.

En 2023, dado lo acontecido en relación al fallecimiento de su madre, consulta por primera vez con psiquiatría donde comienza un tratamiento psicofarmacológico para “la ansiedad y por presentar rasgos depresivos”, según registros de su Historia Clínica. 

Inició tratamiento psicoterapéutico individual a principios del 2024 donde se solicita la intervención de Servicio social por no contar con recursos económicos para la compra de medicación, además no estaba pudiendo cobrar la Asignación Universal por Hijo. Por lo cual se le gestiona la medicación y se articula con Desarrollo Social de la provincia para que le brinden módulos alimentarios.

Desde los inicios de su tratamiento el equipo pensó diferentes diagnósticos posibles, partiendo de un trastorno de la personalidad histriónica con una depresión moderada hasta una melancolía. Quienes escribimos este artículo, consideramos que se trata de un cuadro melancólico, por lo que nos vamos a introducir en la conceptualización de la psiquiatría clásica sobre el mismo.

Desde el punto de vista histórico, la psiquiatría clásica inventó la melancolía y Freud trabajó con este legado.

Siguiendo los aportes de Freud, la psiquiatría descriptiva en su definición conceptual varía y este cuadro posee múltiples presentaciones, en el que no se llega a un consenso.

La escuela alemana, representada por Guislain y Griesinger, durante la mitad del siglo XIX, conciben al dolor moral como síntoma fundamental con una presentación clínica de sensación de profunda opresión psíquica, ansiedad, abatimiento, con pérdida del sentimiento de sí mismo, mortificación en todo el cuerpo o en parte de él.  Se afecta la “fuerza motriz de la vida del alma, está trabado el “esfuerzo de volición”. Griesinger (1845) p.59.

Entendiendo todo esto, consideramos que Marta no puede retirar su libido de su objeto amado: su madre, lo cual le genera autorreproches constantes.

El recorrido por las obras freudianas nos revela que la melancolía es enigmática para Freud. Para poder explicarla aborda la noción del duelo.

Freud (1915) conceptualiza “el duelo como la reacción frente a la persona amada o una abstracción que haga sus veces, como la patria, la libertad, un ideal, etc.” p.241

Siguiendo a Freud (1915):

El trabajo del duelo consiste en que el sujeto quite toda libido de sus enlaces con el objeto, pieza por pieza retira con un gasto de energía y tiempo, mientras tanto la existencia del objeto perdido continúa en lo psíquico. p. 242-243

A continuación, diferenciaremos el duelo respecto a la melancolía ejemplificando con lo que la usuaria desplegó en sus espacios terapéuticos.

La melancolía también constituye la reacción frente a la pérdida de un objeto amado; también puede reconocerse que esa pérdida es de naturaleza más ideal, en tanto, “se sabe a quién se perdió, pero no lo que perdió en él (...) Esto le permite inferir a la melancolía como una pérdida de objeto sustraída de la conciencia.” Freud (1915) p. 241-243.

Continuando con el autor, en el duelo cuando hay una pérdida no hay nada inconsciente en relación a la misma. Además, Freud (1915) plantea que la inhibición y la falta de interés se vislumbran por el trabajo del duelo que absorbe al yo, lo que implica el desasimiento de la libido del objeto amado a través de la sobreinvestidura libidinal del mismo.

Entendiendo a este proceso como lo esperable, entendemos que Marta atraviesa un cuadro de melancolía que:

…se singulariza en lo anímico por una desazón profundamente dolida, una cancelación del interés por el mundo exterior, la pérdida de la capacidad de amar, la inhibición de toda productividad y una rebaja del sentimiento de sí que se exterioriza en autorreproches y auto denigraciones y se extrema hasta una delirante expectativa de castigo (...) El duelo muestra los mismos rasgos, excepto uno: la perturbación del sentimiento de sí. (Freud 1915; p. 242)

Marta viene a la localidad con la ilusión de poder brindarle mejores condiciones de salud a su madre, en otras palabras, poder salvarla. Dado que el final no es el que ella espera se autorreprocha y castiga por esta decisión. En ese momento, luego de la muerte de su madre, observamos un enlentecimiento de las funciones intelectuales (olvidos recurrentes desde su infancia), así como una afectación en la esfera de la voluntad (desde el aseo personal hasta en el hogar). Presenta crisis de angustia que llegan hasta el vómito o conductas bizarras como por ejemplo rasgar la tierra mientras llora, y episodios de irritabilidad.

Para explicar lo que a Marta le sucede, tomamos la metapsicología freudiana, la cual desarrolla los procesos anímicos o psíquicos en sus relaciones tópica, económica y dinámica. En base a esto, a continuación, explicamos la melancolía basándonos en estos puntos.

En cuanto a lo dinámico considera “los fenómenos psíquicos como resultantes del conflicto y de la composición de fuerzas que ejercen un determinado empuje siendo estas, en último término, de origen pulsional.” (Laplanche y Pontalis, 2007, p. 100-101).

Freud a lo largo de su obra conceptualiza acerca del desarrollo psicosexual infantil, y destaca como la libido recorre diferentes ordenamientos (oral, anal, genital), así también como se realiza la elección de objeto. Según este autor, hay un predominio de elección de objeto de tipo narcisista en la melancolía, en este mismo sentido agrega que la libido ha quedado fijada en esta etapa de la primera infancia y es en dónde la misma va a regresar. Considerando esto:

La investidura de objeto puede regresar al narcisismo si tropieza con dificultades. La identificación narcisista con el objeto, se convierte entonces en el sustituto de la investidura de amor, lo cual trae por resultado que el vínculo de amor no deba resignarse a pesar del conflicto con la persona amada (...) Desde luego, corresponde a la regresión desde un tipo de elección de objeto al narcisismo originario. (Freud, 1915, p. 247)

En la melancolía el autor destaca que hay un conflicto de ambivalencia, donde el amor por el objeto “se refugia en la identificación narcisista y el odio se ensaña con ese objeto sustituto insultando, denigrando, haciendo sufrir y ganando en este sufrimiento una satisfacción sádica.” (Freud, 1915, p.248-249).

Lo tópico permite una “diferenciación del aparato psíquico en sistemas dotado de características diferentes y dispuesto en un determinado orden entre sí (...) Freud estableció dos tópicas, la primera en la que hay una distinción entre inconsciente, preconsciente y consciente, y la segunda que distingue tres instancias el ello, el yo y el superyó.” (Lapanche y Pontalis, 2007, p.430-431).

Tomando al padre del psicoanálisis, en dicho cuadro una parte del yo se contrapone a la otra, la toma por objeto, la aprecia críticamente. En este sentido, manifiesta que:

La sombra del objeto cayó sobre el yo, quien, en lo sucesivo, pudo ser juzgado por una instancia en particular, como un objeto, como el objeto abandonado. De esa manera, la pérdida del objeto hubo de mudarse en pérdida del yo, y el conflicto entre el yo y la persona amada, devino en una bipartición entre el yo crítico y el yo alterado por identificación. (Freud, 1915, p. 246-247).

En Freud (1915) el conflicto de ambivalencia que ocurre en la melancolía las batallas parciales por el objeto se dan en el sistema inconsciente. La ambivalencia pertenece en sí y por si a lo reprimido, mientras que las vivencias traumáticas con el objeto pueden haber activado otro material reprimido. Así, de todas estas batallas, todo se sustrae de la conciencia hasta que sobreviene el desenlace característico de la melancolía.

Por último, lo económico es “todo lo relacionado con la hipótesis según la cual los procesos psíquicos consisten en la circulación y distribución de una energía psíquica cuantificable (energía pulsional), es decir, susceptible de aumento y de disminución y de equivalencias.” (Laplanche y Pontalis, 2007, p.102).

En la elección de objeto, según la teoría Freudiana, la libido se anuda a una persona determinada:

...por obra afrenta real o un desengaño por parte de una persona amada sobrevino un sacudimiento de ese vínculo de objeto. El resultado no fue el normal (que habría sido un quite de la libido de ese objeto y su desplazamiento hacia uno nuevo), sino otro distinto, la investidura de objeto resultó poco resistente, fue cancelada pero la libido libre no se desplazó a otro objeto, sino que se retiró sobre el yo (...) Sirvió para establecer una identificación del yo con el objeto resignado. (Freud, 1915, p. 246).

Entendiendo todo esto, consideramos que Marta no puede retirar su libido de su objeto amado: su madre, lo cual le genera autorreproches constantes. Por ejemplo, en relación a su hija, “soy una mierda, mi hija es lo mejor y no le puedo dar nada”. Marta se describe a su yo como indigno y moralmente despreciable, se denigra y espera repulsión y castigo. Se humilla ante todos los demás. Extiende continuamente su autocrítica del pasado.

Por las noches la usuaria escucha los audios de su madre y ve sus videos, lo cual le da tranquilidad: “Mi madre era la que me incentivaba, la que no me dejaba caer y ya no está”.

Como refiere Freud (1915), la persona melancólica no posee vergüenza en presencia de los demás, destaca en la misma una acuciante franqueza que se complace en el desnudamiento de sí mismo. Graficado en palabras de Marta: “Me siento arrodillada, desnuda, atada de pies y manos” (sic).

Emiliana Francavilla, Licenciada en Psicología, Diplomada en Salud Mental Comunitaria
emilifrancavilla [at] gmail.com
IG: @emifrancavilla

Macarena Martínez, Licenciada en Psicología, Diplomada en Salud Mental Comunitaria
macaamartinez [at] hotmail.com">macaamartinez@hotmaimacaamartinez [at] hotmail.com">l.com

Hospital de Alta Complejidad SAMIC El Calafate.

Bibliografía

Freud, S. Duelo y melancolía. En S. Freud, Obras Completas, Vol. VII. Amorrortu: Buenos Aires. 1917.

Freud, S. Tres ensayos de la teoría sexual. En S. Freud, Obras Completas, Vol. XIV. Amorrortu: Buenos Aires. 1905.

Griesinger, W. Patología y terapéutica de las enfermedades mentales. Buenos Aires: Polemos. 1845.

Guislain, J. Lecciones orales sobre las nefropatías. En Stagnaro, JC (comp). Alucinar y delirar. T.I. Buenos Aires: Polemos. 1852.

Pontalis, J. y Laplanche, J. Diccionario de psicoanálisis. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina: Paidós. 2007.