Clínica del espectro paranoide

En este artículo postulo un espectro clínico de distintos cuadros que solemos abordar como entidades independientes: la angustia masiva (psicótica), la interpretación paranoide, la conspiranoia, la paranoia y el fanatismo. Al hacerlo, abandono las conceptualizaciones clásicas sobre la esencia de cada uno. Espero poder elucidar el hilván que percibo en estas cinco situaciones y la utilidad de esta nueva comprensión en la clínica.

Postulo un espectro clínico de distintos cuadros que solemos abordar como entidades independientes: la angustia masiva (psicótica), la interpretación paranoide, la conspiranoia, la paranoia y el fanatismo

La angustia masiva es el primer escalón, ubicuo. Se parece a una catarata de no-ideas, que solo se detiene por un agotamiento (descarga) proporcionalmente masivo. Si hacemos preguntas durante la sesión, y no solo escuchamos, los pacientes historizan su padecer, con lagunas y arbitrariedades, relatando una lista de desgracias, injusticias o mala suerte. La angustia masiva es puro presente. Nadie, ni nada, logra calmarlos; crecen el número de consultas, las dosis de las medicaciones, los diagnósticos alternativos, los especialistas convocados. La persona quiere desangustiarse de inmediato y por completo, pero solo podrá aliviarse transformando esa angustia en algo sentible, compartible y, quizás, nombrable. La angustia masiva también es agotadora y esterilizante para el contexto. Los profesionales y las instituciones siguen una lógica objetal de funcionamiento, mientras que esta angustia es previa a la constitución/reconocimiento de los objetos: si no la sintonizan, los colegas quedan en otro mundo.

Esta defensa está disponible para cualquier humano, no es patológica de por sí. Alguien perfectamente común, luego de una clase de gimnasia, dice: me parece que me jorobé un tendón, y se pasa un mes yendo a especialistas y haciendo reposo. Hay gente que, fuera de la lógica demostrativa, mantiene, toda su vida, que las harinas, o la carne, les hacen mal: es una clásica construcción de un pecho malo, disfrazada de conocimiento. Se manifiesta en los “cuidados” del cuerpo (tomando suplementos vitamínicos), o en la madre de la propaganda que desinfecta la mochila de los hijos con el aerosol. Si el cuerpo es el primer perseguidor,1 la experiencia de la angustia persecutoria, es universal. Los seres humanos venimos equipados con lógicas difusas, que siguen disponibles durante toda la vida, y se activan con esta angustia primigenia. Incorporamos la lógica binaria (la correcta, la que tiene resultados previsibles), tardíamente, como describió Piaget.

Wilfred Bion distinguió dos elementos constitutivos del psiquismo. Los elementos beta son los materiales psíquicos primitivos, con una intensidad disruptiva que los mantiene desorganizados; a lo sumo, pueden aglomerarse. Su única tramitación es la descarga. De estos elementos está hecha la angustia masiva: cantidades puras y desenlazadas. Los elementos beta se transforman en elementos alfa por la intervención de los otros primordiales, (que son históricos y materiales: ni míticos ni lógicos). Ellos mixturan la pura cantidad de los elementos beta, con cualidades compartibles: caricias, miradas compartidas, el sostén tónico corporal y empático, palabras sueltas y frases cortas, que son las formas de prestar psiquismo y matizar, con ternura, la pura cantidad. Los elementos alfa pueden crear sentidos, ligarse y reorganizarse; son sentibles y pensables. Los elementos beta pueden revestirse con palabras, como si tuvieran un propósito, y enunciarse para buscar continentes para pensar lo incontenible. Ese disfraz, suele confundir a los profesionales que los escuchan si no saben distinguir esta angustia por su funcionamiento o si dejan de escuchar como analistas y empalman con las explicaciones del paciente, elaborando diagnósticos fijos, que no reconocen la simultaneidad de múltiples corrientes psíquicas. Pacientes que lloran desgarradoramente, pero por 30 segundos y no dejan espacio para la compasión o la complicidad posteriores. Pacientes que “confiesan” ideas asesinas o suicidas: son bombardeos de elementos beta confundibles con depresión, sin duda resistente. Los ataques de pánico, los autistas desregulados, los psicosomáticos y los adictos en abstinencia, los obsesivos, los fóbicos y las histéricas más bizarros y autodestructivos, el mundo borderline, las hipocondrías, los trastornos postraumáticos y los psicosomáticos: todos muestran angustias masivas, enloquecedoras. Solo los neurolépticos sedativos pueden paliar ese tipo de angustia, pero el alivio durará poco, si el paciente no entabla un diálogo terapéutico con alguien que entienda lo que sufren.

Si el cuerpo es el primer perseguidor, la experiencia de la angustia persecutoria, es universal. Los seres humanos venimos equipados con lógicas difusas, que siguen disponibles durante toda la vida, y se activan con esta angustia primigenia.

Lo central de estos pacientes, es el desamparo radical y originario, que repiten, tratando de hacer manejable su mundo, en confusión y en soledad. Sus otros primordiales fueron monovalentes, aptos para una crianza operativa, pero no para alojarlos con ternura y desplegar empatías diversas. Los adultos que los criaron vieron superada su capacidad de continencia y los “abandonaron” sin motivo ni explicación, muchas veces, manteniéndose presentes, como esfinges mudas.

Una paciente despertaba desesperada, diariamente, al punto de golpearse la cabeza contra la pared. Usó exitosamente medicaciones varias y se mantuvo en terapia durante muchos más años. Rememorando esas épocas, dijo hace poco: me golpeaba porque necesitaba volverme a la realidad. Yo me pasaba horas escuchando a mi mamá, y ella nunca me escuchaba a mí. Iba a visitar a mi papá y me maltrataba; yo lloraba, sin saber poner fin a su locura. Mis novios me dejaban, me ghosteaban. Yo, sin saber por qué dejaban de registrarme, me ponía loca.

La creatividad del terapeuta es fundamental para crear un continente posible. El primer paso es lograr que sigan viniendo. Coexistir, ya es continente. La rigidez del pseudopensamiento, en este espectro, es funcional a no sentir. Una devolución coloquial o una hipótesis contratransferencial, pueden generar dolor, indignación o una semana de mensajes con síntomas desconcertantes. Son baches en el camino, que hay que aceptar como parte del proceso.

Pretender inhibir esta angustia masiva exclusivamente con medicación, es enfrentar una inundación con una mopa. No usar ninguna medicación puede ser ingenuo o cruel. Pude intervenir farmacológicamente con anti impulsivos en pacientes de este espectro que, en vez de recluirse, se defendían reaccionando agresivamente frente a la mera posibilidad de una infidelidad de sus parejas o del acoso de jefes hostigadores. Lo paranoide disminuyó y dio lugar a algún alivio, desconfiado y atento; dejaron de reaccionar con desbordes y, muchas sesiones mediante, pensaron antes de accionar.

La terapia logra que los pacientes en este espectro reconozcan sus sentimientos como tales y no como ideas. La respuesta especular frente a la intrusión (real o imaginada) les impide desarrollar un mínimo de seguridad en sí mismos. Esta seguridad no busca el control de las amenazas externas. Se funda en estar habilitados para sentir sus sentimientos y, gracias a ello, contenerlos (alojarlos). Mitigar la fuente interna de ese dolor psíquico o de una angustia sin nombre, les permite operar sobre la realidad.

La paranoia es la locura mensurada y demostrada. Las ideas persecutorias, celotípicas, grandiosas o erotomaníacas, pueden surgir en diversos cuadros: no son específicas. La paranoia se organiza alrededor de la certeza de que algún mal, proveniente desde los otros, (no necesariamente en forma deliberada), se presentará de un modo intrusivo, puramente cuantitativo, que precluye la construcción de una realidad. Esta intrusión esperada/anticipada ya sucedió. Quedó grabada en el cuerpo del paciente, como Winnicott describió en el temor al derrumbe, y desde las tripas, gatilla una cascada de respuestas, casi automáticas, que son racionalizadas a posteriori, disfrazándolas de una angustia más neurótica. Para mí, la paranoia no es una locura razonante: es un mecanismo masivo de aniquilamiento de los sentimientos, que se instala como defensa ante la intrusión de un sentimiento de desamparo. Si nos concentramos en la razonabilidad, nos perdemos la desaparición de los sentimientos. Debemos rastrearlos, para registrarlos, para poder sentirlos en el espacio transicional de la sesión y, eventualmente, historizarlos, para abrir un futuro posible.

Tuve una paciente que vivía recluida: nadie podía entrar a limpiar el departamento o a arreglar un aparato descompuesto. Salía lo mínimo indispensable porque estaba convencida de que el portero entraba a su casa cada vez que ella se ausentaba. Había puesto cámaras, que el mismo portero deshabilitaba. Su única opción era permanecer “atrincherada”. No tenía nada de valor para cuidar, lo que la desvelaba era la intrusión. Le indiqué unas pastillas para dormir, recuperar energía y volver a estar alerta. Un mes después, volvió maquillada, bien vestida, sonriente, agradecida: “no dormía así desde que tenía seis años”. Llevaba setenta años de insomnio. Ofrecerle un respiro fue un objetivo terapéutico válido, porque la paranoia es agotadora, pero sus elucubraciones ocultan la extenuación de los pacientes. En ella, el futuro es una condena que confirma su pasado.

Estos trastornos del espectro paranoide son ubicuos y, tal vez, expliquen una parte de la crueldad, la banalización, la instantaneidad consumista, el tedio de los tiempos que corren.

Me ha servido introducir, en las sesiones, que percibo que el paciente no ha tenido la oportunidad de vivir de otra manera, y que por eso llega siempre a las mismas conclusiones: si tuvieras otras experiencias, quizás pensarías y sentirías otras cosas. Así, alojo la forma rígida en la que piensa, sin entramparme con la veracidad de sus contenidos. Como su intimidad no tiene tanto espesor como para sentirse acompañados en nuestra ausencia, el Whatsapp es una forma de estar en contacto y permitir la espera, sin perder la oportunidad de los acontecimientos. Y podemos graduar la personalización de la respuesta: un emoticón estándar, uno personalizado, uno jocoso que desdramatice el relato, un mensaje de audio cuando la presencia material es necesaria, un texto que anuncie que lo charlaremos en la sesión.

Elías Canetti2 dice que el origen de la paranoia está en la ambición de poder. Pienso que esa ambición es una restauración, luego de un desamparo traumático, porque no busca el dominio transformador de la realidad, solo la confirmación de su amenaza. Canetti dice que el paranoico muestra una pasión por la causalidad; yo, anoto, que impone artificialmente una lógica binaria, porque su angustia está dentro de la lógica difusa, que aún no segmenta la realidad en objetos con relaciones universales de causalidad. Quienes se encuentran en este espectro no fueron acompañados para matizar y compartir lo que sienten, e injertan, violentamente, la lógica causal para no sentir su desamparo. El paranoico debe restringir los espacios donde vive, hacerlos monótonos, con pocos objetos, homogéneos y controlables.

Darío Sor y María Rosa Senet de Gazzano, como creativos discípulos de Bion, postularon la existencia de los elementos gama, para explicar la clínica de los fanáticos. Los elementos gama son sumamente contagiosos, penetran con facilidad en la mente, en campos religiosos, políticos, burocráticos o deportivos, pero siempre deshumanizados. Las ideas fanáticas requieren muy poca energía para ser creadas y subsistir, porque se basan en la descarga, no en la ligadura. El fanatismo puede infectarnos porque nuestra angustia masiva nos hace vulnerables y las ideas fanáticas anestesian.

El fanatismo es el cuadro más estable del espectro. Las ideas máximas pueden variar, hasta defender lo opuesto a los ideales del origen. Aunque su realidad sea fragmentaria, la hacen consistir alineándola con las ideas máximas y compartiéndola con réplicas de sí, que no llegan a ser otros. Entre ellos no hay una realidad compartida, porque no hay contradicción ni ambivalencia. Lo que no encaja, se escinde o se repudia; la realidad nunca es homogénea. Al igual que los elementos gama, los fanáticos no se agrupan, sino que se alinean, porque eso es lo máximo que pueden hacer.

Canetti describe que la masa se cierra para evitar su dispersión y retener su poder. La masa establece un límite dentro del cual, todos los incluidos son iguales. El precio es no desarrollar un self, salvo que sea falso. El fanatismo calma la angustia masiva porque la persona deviene parte de la manada. Entregan su libertad (aunque la defiendan, en abstracto, con las fuerzas del cielo) y obedecen normas estrictas. Los fanáticos se auto-objetalizan para no ser víctimas de la intrusión de los otros, nunca más. Un dispositivo fanático típico es declarar la igualdad entre aquellos que se reconocen superiores. En la cima de su pirámide, puede haber divergencias menores, siempre que haya un resto, masivo, para despreciar.

Los conglomerados fanáticos instituyen mecanismos para vigilar la pureza de los integrantes porque los impulsan miedos masivos y paranoides; cada miembro es un potencial traidor. El ataque desde fuera (ateos, comunistas, homosexuales, oligarcas), está ampliamente pre-escrito entre los fanáticos. El ataque interno es el verdaderamente peligroso. No han sido los menos afortunados ni los miembros de grupos minoritarios los que han sido traidores a esta nación, sino aquellos que han tenido todos los beneficios. Los traidores provienen de las mejores casas, de la mejor educación universitaria y de los mejores trabajos en el Gobierno: los jóvenes brillantes que nacen con cucharas de plata en la boca (Mc Carthy dixit).

Sor y Gazzano escriben que “la paranoia es una forma de salida del área fanática. El paranoico sería el equivalente de un fanático psicotizado, con un cuadro cualitativamente más benigno que el fanatismo”3. Yo creo que son los paranoicos los que se curan fanatizándose, de un modo análogo al de los esquizofrénicos, que se mejoran obsesivizándose, objetalizando burdamente su angustia. En la serie El régimen (2024), la protagonista se descompensa como paranoica y se compensa como fanática, rodeada de un pequeño grupo de psicópatas, en las sombras, y seguida por un séquito de alienados (fanáticos o víctimas del miedo extremo a los mohines de la líder). El fanático sabe, saboreándose a sí mismo y a cualquier parte simbólica de su líder, recuperando la comunión con otro de la que careció, o a la que perdió, sin contar con un relato historizador y tierno.

Quiero cartografiar la continuidad clínica de estos cuadros en un sistema cartesiano: la Intensidad de la angustia en el eje vertical y el Gradiente puntualidad/reticularidad en el horizontal. Hacia arriba crece la angustia masiva, difusa, an-objetal, cuantitativa; hacia abajo, crece la angustia lógica, objetal, cualitativa. Hacia la izquierda crece la colectivización de lo vivido y hacia la derecha su singularización. Hay un tercer eje, el Contexto, que deben imaginar: hacia delante de la hoja o la pantalla, un contexto facilitador, vitalizante, complejizador, con una red de personas disponibles; por detrás, un contexto obstaculizador, destructivamente simplificador, con otros indiferentes, discontinuo o fragmentario, como islas con acantilados que impiden moverse entre ellas.

La angustia masiva es el fenómeno más frecuente y el más inestable; difícilmente se mantenga durante mucho tiempo como tal, sin devenir otra cosa. A ambos lados encontramos dos situaciones clínicas estables, la interpretación paranoide y la conspiranoia, según la persona las viva como algo singular o algo colectivo. Ambas reducen el monto de angustia porque logran objetalizarla (circunscribirla). Los extremos de este espectro se hallan hacia atrás, en los cuadrantes de contexto obstaculizador. Eventualmente, pueden entrar en el rango de las angustias objetales y estabilizarse aún más. El devenir paranoico es tórpido y tiene sobresaltos; el fanatismo es mucho más invariable.

El gráfico también propone dos vías terapéuticas para desinvestir el espectro paranoide. Podemos orientar la cura hacia la Asociación transformadora o hacia la Solidaridad altruista. Ambas implican rodearse de otra gente (ir hacia delante de la página y hacia abajo del gráfico) para transformar la parte de la realidad que le sea relevante al paciente. Tanto da si organiza una huerta comunitaria o un sistema de vigilancia vecinal, lo importante es que incorpore la existencia de otros, que padecen otras cosas, que tienen problemas asimilables a los de él/ella y consolarse, viendo que su mal es el de muchos.

Estos trastornos del espectro paranoide son ubicuos y, tal vez, expliquen una parte de la crueldad, la banalización, la instantaneidad consumista, el tedio de los tiempos que corren. Para quienes creemos en el mejoramiento progresivo de la sociedad hacia formas más justas e inclusivas, puede parecer que padecemos una degradación arbitraria de nuestros valores y modelos. Pero podemos desenmascarar a nuestros adversarios y restituirles la humanidad que perdieron hace mucho. Hecho esto, evitaremos debatir sus falsas ideas y nos abocaremos a desarticular sus dispositivos anestesiantes e indiferenciadores. ◼

Notas

1. Parafraseo a Piera Aulagnier.
2. Masa y poder, 2005 (para la edición en español).
3. Fanatismo, 1993, p. 249.

Diego González Castañón
Psicoanalista
eduardomanuelmuller [at] gmail.com
IG: @drdiegogc