¿Es posible la desmanicomialización en la Ciudad Autónoma de Bs.As? | Topía

Top Menu

¿Es posible la desmanicomialización en la Ciudad Autónoma de Bs.As?

 

ATENEO Septiembre 2008

¿Es posible la desmanicomialización en la Ciudad Autónoma de Bs.As?

Leticia Gambina, Guillermina Gutiérrez y Juan Ignacio BilbaoResidentes de Salud Mental

 

  1. ¡Me voy!
  2. ¿A dónde?
  3. A Andalucía… a rotar…
  4. ¿A pasear?
  5. ¡No! A rotar…
  6. ¡Dale!
  7. En serio.
  8. ¿Y te paga el Hospital?
  9. Ja! Ja!
  10. ¿Y qué hay en Andalucía?
  11. Jamón crudo y locos sueltos.

Toda historia narra un viaje, es la crónica de un recorrido. Este escrito no es la excepción. Partimos cansados y descreídos, amarillentos por lo que habíamos visto y oído, copiado, y finalmente aprendido en unos pocos años de práctica profesional. Viajamos. Será que el viajero siempre fantasea con encontrar un lugar mejor del que parte… tal vez porque elige el destino. Tal vez porque sueña con destinos platónicos, con asomar la cabeza fuera de la caverna. Tal vez porque escapa de algo y es entonces que ese lugar cualquiera al que se transporta, se transforma en mejor destino por el simple hecho de ser un lugar diferente al de origen.
Asomarse al funcionamiento de un sistema de salud mental basado en la atención en la comunidad impacta. También impactan las diferencias culturales, políticas, sociales y económicas con nuestro Buenos Aires querido.

En Andalucía viven casi 8 millones de personas. En menos de 10 años (periodo 1984-2001), se creó un sistema de evaluación y recolección de datos, se cuadruplicaron las camas de internación a corto plazo en hospitales generales –que pasaron a ser casi 500–, se crearon 270 nuevas plazas en los equipos de rehabilitación, se abrieron 180 plazas en comunidades terapéuticas donde se realiza tratamiento prolongado para pacientes refractarios y necesitados de tratamiento a largo plazo. En el año 2001 se contaba con 800 plazas residenciales (entre pisos, casas hogar, residencias y pensiones) y se dio un impulso importantísimo a los recursos ocupacionales-laborales, con la creación de (literalmente) miles de plazas en talleres ocupacionales, cursos de formación profesional, y empresas sociales .
Además, cerraron los hospitales psiquiátricos.
En ellos residían en 1985 casi 2600 pacientes con una media de 13 años de internación, con picos de 25 años de media en un 25% de los usuarios.

Pero nada ocurre por casualidad. La reforma psiquiátrica en España comienza en 1985. La década de los 70 se caracteriza en todo el país por un movimiento profesional en Salud Mental de carácter liberalizador, progresista y contracultural, que cuestiona  los modelos tradicionales. Estas “guerras psiquiátricas” forman parte de una agitación social generalizada, contra la dictadura y a favor de la democracia y las libertades. Para la realización de la reforma fue imprescindible, entonces, el movimiento global de la sociedad, que la avaló y participó. 

A partir de la Constitución de 1978, España se configura en un Estado compuesto por la suma de 17 comunidades autónomas. Andalucía es una de ellas, dividida a su vez en ocho provincias, donde cada una poseía su hospital psiquiátrico, con una capacidad media de 536 camas.
En 1986 el Estado español promulgó la Ley General de Sanidad que vino a configurar el Sistema Nacional de Salud y a establecer las directrices generales en pos de la reforma psiquiátrica.
Cada comunidad autónoma pasó a tener en sus manos el control de todos los centros sanitarios que antes habían sido de titularidad estatal. Esto representaba la posibilidad de lograr la unificación progresiva hacia un único servicio regional de salud. En este contexto nació en 1984 el IASAM (Instituto Andaluz de Salud Mental) mediante ley del parlamento andaluz. Las ocho provincias delegaron en el IASAM todas las atribuciones y capacidades necesarias para abordar la transformación de sus servicios psiquiátricos. Por primera vez en la historia del sistema sanitario español, había un solo organismo rector del subsistema de salud mental. El IASAM tenía la encomienda de planificar y establecer un modelo alternativo de servicios. Una vez que estuviese terminada su tarea estaba programada su disolución, lo que ocurre en 1990. El IASAM desaparece y la nueva red de servicios creada pasa a ser el Servicio Andaluz de Salud (SAS).

En Andalucía el manicomio ha perdido su hegemonía,  no es el eje de la asistencia. Ésta se ha desplazado a la comunidad, que se ha dotado de una red de dispositivos asistenciales y  servicios sociales específicos de Salud Mental, con una organización territorial, intersectorial, y, sin duda, implantada en el tejido sanitario general.

Sin embargo, no todas las comunidades autónomas han concedido la  misma prioridad que Andalucía a la reforma psiquiátrica. Por consiguiente el panorama sanitario español se ha convertido en un mosaico de diferentes ritmos dentro de prioridades políticas distintas.

La legislación nacional, por sí sola, no basta.

Y esta es la historia de nuestro viaje… Curiosamente mientras estábamos en España recibimos la noticia de que el ingeniero Mauricio Macri había presentado un plan de Salud Mental.
Y vuelta a hacer las valijas. Ya estamos en Buenos Aires.

Asado y vino…. 

  1. ¿Quién vino?
  2. La reforma
  3. ¡Ah! ¡Va a estar buena… la reforma!

 

Empezamos a buscar información y realmente escaseaba. A nuestro alcance teníamos solo algunas notas periodísticas publicadas en diarios. Por esas cosas que tiene la vida, creímos: en algún recóndito lugar estaría lo que buscábamos.
Pensamos en los funcionarios oficialistas. Entonces, llamamos al despacho de la Dirección Adjunta de Salud Mental (…que está en el Borda. Estaba, la mudaron al Ameghino. No, la mudaron a Pellegrini. No, no… está de nuevo en el Ameghino). La Dra. Lucía Quiroga, a cargo de la Dirección Adjunta, estaba de vacaciones, según nos informó gentilmente su secretario. Nos pidió que volviéramos a llamar la semana entrante. Volvimos a llamar. Nos darían una entrevista, si llamábamos la próxima semana. Volvimos a llamar.  Nos darían una entrevista, si dejábamos nuestros teléfonos. Dejamos nuestros teléfonos. Volvimos a llamar… ¿nos darían la entrevista?
Llamamos a la Comisión de Salud de la Legislatura de la Ciudad.  La diputada por el Pro, Lic. Lidia Saya, presidente de la misma, estaba con una “terrible bronquitis” (sic). El mismo “(sic)” dijo: “Ah… el que los puede ayudar a uds., porque es doctor, es Karasik” y nos brindó un teléfono. El Dr.  Marcelo Karasik, (otro “(sic)”, no el mismo de antes), que es director de la comisión dijo: “A nosotros nadie nos informó nada. Si vos te enterás de algo avisame, porque nosotros ni noticia, tu, tu, tu…”. (sic)
Y por esas cosas que tiene la vida, ya no creímos tanto.  
Grabador en mano, generamos la fuente. Hicimos entrevistas con distintos referentes de la Salud Mental, quienes pudieron brindar sus opiniones y enriquecer nuestro análisis. Intentando oír diferentes voces sobre un mismo tema, nos encontramos con el Dr. Horacio Rodríguez O´Connor (Médico especialista en Psiquiatría, Jefe a cargo del Servicio de Salud Mental del Hospital General de Agudos Dr. T. Álvarez), el Dr. Enrique Stein (médico psiquiatra y sanitarista, docente de la Cátedra de Salud Pública de la  Universidad Nacional del Comahue Neuquén), Lic. Ángel Barraco (psicólogo, miembro de la CoGeSam, representante del Movimiento Social de Desmanicomialización y Transformación Institucional, asesor de la Legislatura Porteña y miembro redactor de la Ley 448), y el Dr. José María Martínez Ferretti (médico psiquiatra y legista, jefe del  Servicio de Internación de corto plazo de mujeres del Borda, médico forense de la Justicia Nacional, integrante de la Comisión Multisectorial de los Hospitales Borda y Moyano). Y no digan que fuimos tendenciosos porque ya explicamos que pasó con la voz oficial.
También asistimos a la reunión autoconvocada por el Consejo General de Salud Mental (CoGeSam), el día 28 de agosto. Presenciamos un caluroso debate con interesantes posturas, donde participaron los integrantes de la Dirección Adjunta de Salud Mental. La voz oficial finalmente se hizo oír…
Pasamos a relatarles lo que se pudo sacar en limpio.

“La Ciudad trabaja por más salud. Reforma del Modelo de Atención de la Salud Mental”

  1. ¡Che, no se sabe nada…!
  2. ¡¿Cómo que “nada”?! Tenemos el power point…
  3. ¿Y?
  4. Y eso… tenemos el power point.

 

El primer acto del actual gobierno de la Ciudad de Buenos Aires en relación a Salud Mental fue en enero del corriente. Se modificó la estructura organizativa del Ministerio de Salud, aboliéndose el logro que había representado, 3 años atrás, la creación de la Dirección General de Salud Mental . Lo que otrora fue una estructura con capacidad de gestión política y administrativa en el sector, hoy se ha degradado a una simple Dirección Adjunta, desprovista de estas capacidades y dependiente de la Dirección General de Redes y Programas de Salud, con ninguna especificidad en materia de Salud Mental. Tal es así, que la Dirección Adjunta de Salud Mental no tuvo injerencia en los lineamientos para  la reforma presentada por el Jefe de Gobierno, el Ingeniero Civil Mauricio Macri,  y el Ministro de Salud, Dr. Jorge Lemus.
Anular la Dirección General, como organismo que tenía bajo su cargo la coordinación de todos los efectores de Salud Mental de la Ciudad,  significó el retroceso de todo lo actuado en pos de la unificación del Sistema. La actual Dirección Adjunta tiene como reparticiones dependientes los tres hospitales monovalentes, el Centro de Salud Mental Ameghino y los talleres protegidos, con lo queda claro la desarticulación de la tan necesaria y pretendida red de Salud Mental.
El plan se presentó bajo el título: “Reforma del Modelo de Atención de la Salud Mental”· Consiste en una presentación en power point de 24 carillas, sin ninguna otra formalización. No existe escrito o documento oficial que respalde estas hojas.  No se dio a conocer una justificación, a la altura de las circunstancias, de los fundamentos científicos, teóricos o ideológicos del mismo.
El plan tuvo una presentación preliminar a cargo del Ministro de Salud, el 13 de marzo pasado, en la biblioteca de la Academia Nacional de Medicina. Fue presentado a la Academia de Medicina, a la Asociación Médica Argentina, a la Asociación de Médicos Municipales, a la Federación Médica Gremial de la Capital Federal (FEMECA) y a la OPS   (esta última organización declaró públicamente que no recibió por escrito el plan y que no formula opinión al respecto) . Sólo estos organismos médicos han tenido el privilegio de la información, aunque sea esta poca. Al resto de los profesionales de la Salud Mental el aviso nos tomó por sorpresa.
La segunda ronda de anuncios tuvo lugar el 1º de abril, encabezada por Mauricio Macri,  y quien expresó que el sistema de Salud mental en la Ciudad responde a un “modelo asilar ya agotado”, con una “estructura edilicia obsoleta”, y que le ha pedido al ministro de salud que “el nuevo modelo esté funcionando en un plazo de 24 meses” .
Algunos anuncios verbales,  transcriptos en artículos periodísticos y en la página web del Gobierno de la Ciudad, agregaron escuetamente información. Se crearían 7 centros de internación, con capacidad de 48 camas cada uno, dotados de  “contenciones arquitectónicas” , según dijo el Ministro de Salud. Se prevería  la creación de 12 hospitales de día, un sistema de familias sustitutas y casas de medio camino con capacidad para 18 pacientes cada una, estimándose que 500 pacientes podrían ser beneficiarios de esta última modalidad.
Asimismo, se abriría el Centro de Evaluación y Derivación que, como centro único en toda la ciudad,  recibiría a la totalidad de la población afectada por un padecimiento mental, (sea cual sea la demanda de atención que porte, incluso urgencias), y derivaría en el plazo de 72 horas a la modalidad de tratamiento pertinente.
La inversión total prevista es de $169 millones.
Mientras el viceministro de salud, Miguel Ángel Schiavone hacía declaraciones públicas que, desde el Ministerio de Salud, no hay un plan que prevea el cierre del Borda y del Moyano , el Ingeniero Civil Mauricio Macri declaraba que estos hospitales quedarían desafectados en dos años y en la página web de la Sociedad Central de Arquitectos se publicaba el “Concurso Internacional de Ideas y anteproyectos: Parque Cívico Ciudad de Buenos Aires”.
Con fecha 27 de marzo de 2008, el Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y la Sociedad Central de Arquitectos celebraron un contrato mediante el cual se encomienda  a esta sociedad la organización y realización de un concurso nacional e internacional de ideas para el “Parque Cívico” en el espacio hasta ahora ocupado por los Hospitales Borda y Moyano en el Barrio de Barracas . Con fecha 6 de junio de 2008, el GCBA aprobó las presentes Bases propuestas por la Sociedad Central de Arquitectos  para la realización del Concurso.
Un indicio mas que refuerza los rumores del presunto negocio inmobiliario.

El Consejo General de Salud Mental es un organismo representativo de los distintos sectores, asociaciones y movimientos de Salud Mental. Ha sido designado por la Ley 448 como instancia de carácter consultivo y con la función de asesoramiento en la formulación de políticas, programas y actividades de salud mental. Este organismo no fue informado de, y menos convocado a, ninguna instancia que tuviera que ver con el plan de reforma. Tampoco fue citado a las 2 presentaciones oficiales.
Actualmente, la CoGeSam mantiene reuniones con la Dirección Adjunta de Salud Mental y frente a la omisión de sus propuestas, ha dado curso a una presentación judicial que declara la inconstitucionalidad de las acciones por parte del Gobierno
Tampoco se ha dado parte a la Legislatura de la Ciudad. Ni se habla de una participación intersectorial: las áreas de Trabajo, Educación y Promoción Social desconocen el plan. Ni se conocen los autores ideológicos del mismo.
Todo indica lo inconsulto de las medidas.

Asimismo, cabe aclarar que no existe un fehaciente relevamiento estadístico de la población asistida, ni de los recursos humanos y edilicios que actualmente se disponen en Salud Mental. No es en base a un diagnóstico de la situación que se confecciona esta pretendida reforma del sistema.

Otra de las fuertes críticas es que no se prevé incorporar servicios de internación en Hospitales Generales, ni equipos de guardia interdisciplinarios de Salud Mental. Si bien, este es un ítem explícito en el power point, la voluntad política y la realidad de los hechos dicen lo contrario. El Dr. Lemus argumentó razones edilicias. En sus propias palabras: “Los planteos de la OMS (…) aconsejan la internación de pacientes psiquiátricos en hospitales generales de agudos, pero nosotros no contamos con las condiciones para lograr este objetivo. Los hospitales de agudos, muchos de los cuales tienen más de 100 años, no tienen las condiciones adecuadas (…) por eso abrimos estos centros” , haciendo alusión a los 7 centros de internación a puertas cerradas que se construirán desde cero.
Recordemos que en el Hospital Pirovano, en el Rivadavia y en el Durand, se construyeron y equiparon tres salas de internación de Salud Mental que no están actualmente en funcionamiento, o por lo menos por Salud Mental, ya que en una de ella está funcionando un servicio de traumatología. Los concursos profesionales se han realizado, pero los nombramientos siguen pendientes desde hace alrededor de un año, tanto para las salas de internación en estos hospitales generales así como también para guardias y centros de salud.
Sabemos que cada uno puede sacar sus propias conclusiones…

¿Cuándo empezó el mundo a pensar que no le hacía bien a locos estar encerrados?

  1. Pro desmanicomialización…
  2. Pro desinstitucionalización…
  3. Pro deshospitalización…

 

El esquema tradicional del hospital psiquiátrico recibió numerosas críticas durante el siglo XIX. Pero fue en las primeras décadas del siglo XX que estas críticas a la psiquiatría positivista y a la institución asilar se tradujeron en acciones concretas. Al innovador movimiento de higiene mental y  experiencias de open door , se suman mas tarde, procesos de transformación de las estructuras de asistencia psiquiátrica en distintos países , tales como: Francia, Estados Unidos, Inglaterra, Italia. Y posteriormente en Argentina, con las experiencias regionales de Río Negro y San Luis.
Dichos procesos, a pesar de sus diversos matices, tenían una característica común: estaban encaminados a encontrar una alternativa al régimen de custodia manicomial.
Nos vamos a detener en Inglaterra en particular.
En 1957 se crea en Inglaterra la primera comunidad terapéutica. La noción de comunidad terapéutica, trabajada por Maxwell Jones, implica una transformación interna del hospital psiquiátrico al democratizarse y humanizarse las relaciones entre enfermos y personal terapéutico .
En 1959, se promulga el Health Mental Act que permite el desplazamiento de los servicios de salud mental a la comunidad. Se crean unidades de psiquiatría en los hospitales generales, surgen hospitales de día, se aumenta el personal sanitario y el uso de psicofármacos que favorecen la disminución de los ingresos psiquiátricos.
Ya en los años 60 y 70 se instaura con Cooper y Laing el llamado movimiento “Antipsiquiatrico” , que cuestionaba el papel represor de la psiquiatría.
Pero este avance empezó a sufrir un drástico retroceso a partir de los años 80. Por ese entonces,  el gobierno conservador presentó el proyecto “Community Care”. Prometió que financiaría el proyecto con el dinero de la venta de los espacios públicos que ocupaban los grandes asilos. El negocio inmobiliario sumado a la suspensión de las actividades de esas instituciones, supuestamente derrochadoras,  mejorarían los resultados de la economía.
 A pesar que el cierre de los asilos, ciertamente, trajo dividendos financieros al gobierno, los servicios de salud mental en la comunidad no recibieron la porción del dinero prometida.
El cierre de las grandes instituciones mentales se produjo de manera acelerada entre los años 1980-1990, un proceso que debería haber sido concomitante con la implementación de servicios de salud mental en la comunidad y no lo fue.
Al final, el Community Care fue una entre varias tentativas del gobierno para reducir gastos. La introducción del proyecto y de su legislación por el partido Conservador fue una maniobra para vaciar de contenido las protestas contrarias a sus planes de salud pública, al mismo tiempo que le atrajo aliados entre sus opositores más naturales, los militantes “progresistas”.
Consecuencias: Erupción de una crisis en cadena que alcanzó a todos los hospitales. Servicios de psiquiatría aguda superpoblados, que en lugar de ofrecer tratamiento para los casos agudos, se convirtieron en depósitos de pacientes crónicos sin techo. Gran número de enfermos mentales sin vivienda sobreviviendo en las calles. Realimentación del estigma de la enfermedad mental por parte de la comunidad.
Los principales beneficiarios fueron los hospitales privados, debido al exceso de pacientes que el sistema público fue incapaz de asimilar pero por cuyo tratamiento está obligado a pagar.
Inglaterra entonces es un ejemplo paradigmático de cómo el lema de la desinstitucionalización de la locura puede usarse según el contexto social y político. Ha sido pionera en la transformación institucional tendiente a la atención comunitaria, pero también fue un exponente del desmantelamiento de la salud pública.
“… habría sido ingenuo pensar que un gobierno comprometido desde el principio con la privatización de las empresas estatales pudiese alimentar algún interés en financiar nuevos proyectos de salud publica” En realidad, el programa conservador de reducción de la cantidad de camas psiquiátricas fue parte de un programa más abarcativo de reducción de todas las camas hospitalarias del sistema público de salud.
Cualquier semejanza con nuestra realidad es pura coincidencia…

Es posible …

           

“Restraint and neglect are synonymous. They are a substitute for the thousand attentions needed by a disturbed patient.”
(“Confinamiento y negligencia son sinónimos. Son un sustituto de los miles de cuidados que necesita un paciente alterado”.)J. Conolly - The Treatment of the Insane Without Mechanical Restraints – 1850

¿Es posible la desmanicomialización en Bs.As., con su contexto político, social y económico actual?
La pregunta es la más pertinente. Porque no somos Procusto . No queremos acostar a nadie en su perversa cama. No podemos hacer que una reforma hecha a medida de una determinada realidad (y que va modificando sus “talles” con cada “estirón” que pega), sirva para transformar otra realidad diferente. Mucho menos podremos ajustar una realidad foránea a la nuestra, o intentar reproducir otro sistema en nuestro ámbito.

En 1984, convocado por el presidente Alfonsín, Mauricio Goldemberg dejó unos Lineamientos Generales para el Plan Nacional de Salud Mental que hoy pueden leerse como la expresión de un proyecto interrumpido, si no fracasado, al menos en la ciudad de Buenos Aires. Hace más de veinte años, el Plan de Goldenberg proponía una transformación integral de la asistencia, incluyendo sobre todo la reforma de los grandes asilos psiquiátricos.
La enseñanza fundamental que nos dejó Goldenberg es que no hay reforma que pueda focalizarse sólo en el manicomio: la estructura de la asistencia en salud mental en su conjunto debe ser transformada.

¿Cuánto más hay que esperar para que algo así se encare con eficacia y voluntad política?

Hoy vemos que se pretende una reforma sin convocar a los que debieran ser los actores de la misma: los trabajadores, los pacientes, sus familias… ¿quién es el que parte de semejante falacia? ¿Los gobernantes con sus planes inconsultos y con vicios de satisfacer sus propios intereses?

Pareciera que somos reticentes a los cambios. No obstante, es la historia la que nos lo confirma, los cambios ocurren. Nos dejamos abatir por las experiencias del pasado y no esperamos mucho del futuro. Las únicas salidas que vemos consisten en conformarse a la categoría de repetidor automático o en ser un inconformista.
¿Vamos a seguir esperando pasivamente que nos convoquen? ¿Vamos a autorizarnos a ser partícipes de los cambios a nuestras condiciones cotidianas de trabajo?

Creemos que uno de los pasos principales para la consolidación de una auténtica Reforma Sanitaria consiste en la progresiva desalienación de los trabajadores de la salud . No solo tiene que ver con la salud mental de la población a la que asistimos, también tiene que ver con la nuestra.
Promover la participación de los profesionales es un punto extremadamente importante que convendrá tener en cuenta desde el principio en cualquier plan de transformación de las instituciones de salud. ¿Estamos dispuestos? Es una posición ingenua, cuanto menos ignorante, creer que la política es materia exclusiva de los políticos. No dialogar para establecer los consensos éticos básicos de nuestra práctica, es una de las tantas maneras de hacer política.

Actualmente, nadie puede mantener que las instituciones cerradas no sean indignas de un país “civilizado”. Nadie desconoce las condiciones en que viven los internados y nadie puede rechazar la responsabilidad y esquivar la lucha para que las cosas, de alguna manera, puedan cambiar. La coyuntura es crítica. ¿Seremos funcionales al modelo que propone el desmantelamiento de lo público y cada uno a cuidar sus intereses… o en tal caso no aceptaremos tan ingenuamente el argumento de la imposibilidad? Creemos que es posible inventar otras respuestas, otros modos de vivir la vida institucional.
Según Canguilhem, la salud será exactamente esa mayor disponibilidad de elegir entre varios modos de andar la vida,  la enfermedad será una reducción de esas posibilidades, y la muerte el cero absoluto en la elección de esos riesgos. ¿Estaremos todos enfermos que no podemos elegir otra cosa?


Anexo

Evolución de los recursos sanitarios para la atención a la salud mental. Andalucía, 1984-2001.



Recursos asistenciales

1984



2001



Consultorios de neuropsiquiatría



69



-



Equipos de Salud Mental



20



71



Unidades (de internación) de Salud Mental de Hospital General



 



 



N° de unidades



4



19



N° de camas



126



508



Unidades de rehabilitación



 



 



N° de unidades



-



9



N° de plazas



-



270



Hospitales de día



 



 



N° de unidades



2



5



N° de plazas



60



150



Comunidades terapéuticas



 



 



N° de comunidades



-



12



N° de plazas



-



180



Profesionales



 



 



Psiquiatras



232



336



Psicólogos



32



156



Trabajadores sociales



41



103



Auxiliares de enfermería



1.218



628



Terapeutas ocupacionales



-



17


Evolución de los recursos de apoyo social al enfermo mental. Andalucía, 1984-2001.


Recursos de apoyo social

1984



2001



Recursos residenciales



Pisos



 



 





9



75



Plazas



39



267



Casas hogar



 



 





-



17



Plazas



-



268



Residencias conveniadas



 



 





-



46



Plazas



-



247



Pensiones conveniadas



 



 





-



6



Plazas



-



18



Recursos ocupacionales-laborales



Talleres ocupacionales



 



 





-



86



Plazas



-



1.290



Cursos de formación profesional



 



 





-



97



Plazas



-



522



Empresas sociales



 



 





 



8



Plazas



-



155


 

 Bibliografía

Temas: 
 
Articulo publicado en
Septiembre / 2009

Boletín Topía

Artículos recientes