El proceso de tercerización en la salud mental brasilera

Así como en todo el continente, el cuidado de los pacientes mentales en Brasil se concentró a lo largo del siglo XX en los grandes hospitales psiquiátricos. Desde 1852, año de inauguración del Hospital Pedro II en Río de Janeiro, la política asilar fue hegemónica en los tratamientos de la locura.

En la década de 1970 comienza a surgir el cuestionamiento a esa política, enmarcado en el movimiento más amplio de crítica a un sistema de salud deficitario y ampliamente gobernado por los sectores privados, aun en la esfera pública. Ese movimiento, conocido como Reforma Sanitaria culmina en 1987 en la Octava Conferencia Nacional  de Salud, marco histórico de la Reforma, donde se lanzan los pilares para la construcción del futuro SUS (Sistema Único de Salud), legislado en la Constitución de 1988 como la política pública de salud, en vigor hasta la actualidad.

En lo que atañe a la Salud Mental, en junio de 1987 se realiza la Primera Conferencia Nacional de Salud Mental, inmediatamente después de la Octava. Ella transcurre en  clima de enfrentamiento político importante y su Relato Final propone la reformulación del modelo asistencial de la Salud Mental, lo que implica reformular sus instituciones, definir una política afinada con la política de derechos humanos y también, por extensión, la reformulación de la legislación existente hasta la fecha.

En la época, existía ya una articulación importante con la Psiquiatría Democrática Italiana y su ideario. Muchos profesionales del campo psi  hicieron su formación en Trieste junto a Franco Basaglia y Franco Rotelli que, por su lado, realizaron varios viajes al Brasil, participando en intervenciones en manicomios estatales, como el de Barbacena en Minas Gerais, intervenciones que ayudaron a dar a conocer el horror de los manicomios para la población en general.

Dada la partida para el largo proceso de la Reforma Psiquiátrica, éste se va desdoblando en experiencias municipales de gran intensidad y consistencia. Vale mencionar los programas desarrollados en las ciudades de Santos, San Pablo, Belo Horizonte, Campinas, entre otros, que pudieron crecer  y sirvieron de semillero de ideas y dispositivos innovadores, bajo el apoyo político de administraciones municipales progresistas. Ciertamente podemos afirmar que estas experiencias no solo dictaron rumbos para la reforma Psiquiátrica, sino que se constituyeron en valiosos laboratorios para la implantación de la red a nivel nacional. Muchas de las invenciones de este período, que se inicia en 1989, son hoy dispositivos princeps de la política de salud mental nacional. El modelo de los NAPS (Núcleos de Atenção Psicossocial) de Santos fue el origen de los  actuales CAPS (Centros de Atenção Psicossocial), dispositivo ordenador y puerta de entrada en la red de salud mental pública desde su legislación, en 2002 (Marazina, 2012).

Varias medidas se van definiendo para esa política: comienza en 1990 desde el Ministerio de Salud un proceso de fiscalización más eficaz (hasta allí casi inexistente) del ámbito hospitalario, nuevas normas de calificación de los servicios, que permiten cerrar muchos lechos psiquiátricos francamente deficitarios. Paralelamente comienza a darse apoyo para crear los llamados servicios sustitutivos al hospital-servicios de atención diaria de base municipal. Cabe destacar que todo ese movimiento es lento, difícil y muy amenazado. Los números hablan: desde 1990 hasta 1999 se crean 237 equipos en todo el país, que en ese momento cuenta  con aproximadamente 140 millones de habitantes.

Finalmente, en abril de 2001 se promulga la Ley 10.216, la llamada Ley de la Reforma Psiquiátrica. Derivada del proyecto de Ley del diputado Paulo Delgado, consagra el principio de atención extra hospitalaria, de corte comunitario, promotor de integración social y legisla sobre las internaciones, estableciendo como ejes de la política los derechos del paciente y sus familiares.

En ese mismo mes, el Consejo Nacional de Salud convoca la III Conferencia Nacional de Salud Mental, realizada en diciembre de 2001. Allí se define la política de Salud Mental del país. Sus temas: financiamiento de las acciones, fiscalización del parque hospitalario psiquiátrico, implantación de los nuevos servicios extra-hospitalarios, formación de recursos humanos adecuados al proyecto, entre otros.

La discusión sobre los impases y desafíos de la ampliación de la política de Salud Mental abarca innumerables aspectos y excede los límites de este trabajo. Sin embargo, nuestro eje pasa por la consideración de un proceso que pone en jaque inclusive el futuro de la propia política. Se trata del eje de la tercerización-privatización de los servicios y de su gestión.

A partir de las propuestas de la reforma administrativa de 1995, (gobierno de F. H. Cardoso), que abraza intensamente la formulación de la reducción del Estado, se desata una ola de privatizaciones en la que se destaca dentro de la administración pública la figura de las llamadas “Organizaciones Sociales”(OSs). Estas son organizaciones civiles, sin fines lucrativos, que se ofrecen como “asociadas” en la gestión de diversas instituciones  del área de políticas sociales: salud, educación, asistencia social. Estas organizaciones de diversa índole: fundaciones académicas, filantrópicas, etc., no pasan por concurso público sino que se eligen en procesos poco transparentes, de foro restricto. Es posible deducir el tráfico de influencias que impera en estos procedimientos.

Su encargo reside en la realización de las tareas debidas a la red pública a través de la gestión del dinero público, que el Estado repasa para ellas, y de la gestión de los recursos materiales (edificios, insumos y recursos humanos). En la medida que no están sujetas al régimen contractual de los servidores públicos, sino de su propia gestión privada, instalan un régimen laboral diferente que plantea enormes problemas ya que en muchas instituciones conviven funcionarios municipales y empleados de estas organizaciones que realizan las mismas tareas con diferencias de horarios, salarios, obligaciones, etc.

Citamos al Prof. Luciano Elias (Elias, 2010) en un texto enviado al Forum Paulista de Saúde Mental. Luciano Elias es un psicoanalista supervisor de la Red de Salud Mental de Río de Janeiro de larga trayectoria académica y clínica.

“¿Por qué los gestores ‘modernos’ no quieren gastar demasiado con los funcionarios públicos y los declaran ineficientes e inertes, en lugar de calificarlos? La fiebre de la privatización de los contratos va de punta a punta, de arriba abajo de la gestión pública (...)

Pero el problema no para en la gestión de RRHH. Las instancias ‘terceras’ y ‘colaboradoras’ (en verdad, socias de la cosa pública y no sus servidoras) comienzan a gerenciar su propio proyecto de trabajo, y por lo tanto, su política propia, no aquélla formulada en las conferencias públicas y foros colectivos, sino aquélla que el acuerdo del gestor público con la Organización Social decide. Ocurre, entonces un desvío político clandestino, no debatido, no público, de las políticas públicas, minadas por  la vía del tecnocratismo gestor (...) Gestores y OSs, juntos presentan modelos, cartillas, protocolos de procedimientos reglas y prescripciones, totalmente extraños a la realidad, a la complejidad  y a las directrices de una política construida en años de arduo trabajo, conferencias municipales, estatales y nacionales, luchas con sectores adversos y todo lo que conocemos y los imponen a los trabajadores en forma de ‘tome o deje’, todo eso en nombre de ‘evidencias científicas’ de una ‘gestión más ágil y eficiente’ de una ‘simplificación de cuidado’ (sic) en el más perfecto estilo MBA de curso de administración de empresas”.

De esta forma, se reintroduce la lógica pseudosanitarista (médica) de salud-enfermedad reabriendo la vía para la re-medicalización, patologización y hospitalización. El desvío que el Prof. Elias plantea implica reducir los Centros de Atención Psicosocial a locales de tratamiento de pacientes graves según los criterios de la psiquiatría biológica y acabar con la concepción de tratamiento preconizada por la política de Salud Mental legislada en vigencia. Implica en acabar con la lógica de territorio, con el trabajo en la red de Atención Básica y de la Estrategia de Salud de la Familia, con todo aquéllo ,en fin, que fue construido a lo largo de más de veinte años de negociaciones y contratos con los sectores afectados: pacientes, asociaciones de familiares, asociaciones profesionales, etc.

Entendemos que hay varios factores que configuran este desvío, no sólo los que fueron citados: por un lado cada organización tiene su modelo de gestión y su concepto de atención, fruto de su historia y valores que generalmente entran en tensión con los principios de la política pública. Pero también existen límites propios de la gestión privada, no solo incompatibles con las exigencias de la cosa pública, imaginando que haya buenas intenciones en llevar adelante sus presupuestos, sino frontalmente opuestos a la misma.

Poderosos intereses económicos se articulan en torno del desmantelamiento de una política que exige una gran inversión en la formación de recursos humanos, pero que disminuye significativamente las inversiones del estado para emplearlas en partidas enormes de medicaciones psiquiátricas, de las cuales es uno de los compradores más conspicuos. Una política que se pauta por el respeto a la singularidad del caso a tratar, cuando de lo que se trata es de “gestiones más eficaces”, traduciendo una voluntad de  masificación de la gestión terapéutica de forma a incorporar al circuito grandes masas de pacientes consumidores de remedios.

La IV Conferencia Nacional de Salud Mental, fue largamente  reivindicada y finalmente pudo concretarse en 2010, diez años después de  la III Conferencia ya mencionada. Se la llamó IV Conferencia Intersectorial de Salud Mental, afirmando el carácter intersectorial de la política preconizada por la Ley 10.216. En su Relato Final existen puntos de grande coincidencia con los impasses señalados así como se alerta para  la intensa campaña mediática en torno del eje de las drogas/crack, tendiente a crear un clima de pánico social que justifique reintroducir y ampliar los servicios de internación. Las mal llamadas “comunidades terapéuticas”, a cargo de estas Organizaciones Sociales, se plantean como alternativas a la política de Salud Mental para alcohol y drogas, regida por la misma lógica de tratamiento abierto de corte territorial. La alternativa que ellas ofrecen, sin ninguna sorpresa, por cierto, retoma la internación como tratamiento hegemónico.

Este es en pocas líneas el panorama que abre la privatización insidiosamente orquestada dentro de una red existente y actuante, cuya historia fue pautada por los principios de atención psicosocial recomendados por todas las organizaciones internacionales que se ocupan del campo de la salud mental. Es cierto que esta historia sufrió desde su inicio la fuerte presión de sectores interesados en su desmontaje, así como es apoyada por  sectores progresistas del estamento profesional y social que han crecido  y expandido al calor del proceso. Creemos que la particularidad de este proceso es que se ha llegado, justamente por  la favorable coyuntura que implicó la construcción de las Reformas Sanitaria y Psiquiátrica, a un grado de desarrollo que no ha sido alcanzado por ningún otro país de nuestra realidad latinoamericana. Proceso que puede servir y anticipar algunas de las problemáticas  propias de la complejidad institucional que es preciso considerar para llevar adelante una tarea de esta envergadura, así como de los valiosos saberes insurrectos -al decir de Foucault- que pueden gestarse y servir como estímulo  para proyectos semejantes. Creemos que lo más importante de toda esta larga historia es la convicción de que no nos faltan ni recursos técnicos e intelectuales ni coraje de inventar procesos que reviertan la terrible situación de la política asilar. Que la lucha hoy se da en otro lugar: el de la voluntad política de realizarlos.

Isabel Marazina*

Psicoanalista

imarazina [at] uol.com.br

* Maestría en Psicología Clínica de la Pontificia Universidad Católica de San Pablo. Doctorado por la Facultad de Salud Pública de la Universidad de San Pablo(USP), Brasil. Supervisora clínico-institucional de la red de salud mental pública.

Bibliografía

Elias, L., On line: www.redesaudemental [at] ensp.fiocruz.br;Acceso 10/02/2011.

Marazina, I. , A Saúde Mental pública na América Latina. Estudo comparativo dos sistemas de saúde mental de Argentina e Brasil, Tesis de doctorado, Facultad de Salud Publica de la USP (Universidad de San Pablo), San Pablo, Febrero de 2012.

IV Conferencia Intersetorial de Saúde Mental. Relatório Final.Ministério da Saúde. Brasilia. 2010.