La Salud Pública en Debate. La palabra de quienes trabajan

Estamos a más de cuatro años de la aprobación de la Ley Nacional de Salud Mental. Una de las cuestiones básicas para poder modificar la situación es poder ver cómo efectivamente se trabaja. Esto implica cómo es la práctica y las problemáticas concretas en cada lugar. Cuáles son sus necesidades y sus dificultades. Es por eso, que desde nuestra revista queremos abordar estas cuestiones e inauguramos esta sección para dar la palabra quienes trabajan en el ámbito de la Salud Pública. Esto permite articular los necesarios debates teóricos y políticos de Salud Mental con aquéllo que se palpa en el quehacer cotidiano.

Hemos comenzado esta serie de encuentros con trabajadores del Hospital Carlos G. Durand de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Participaron:

Canela Soto: Licenciada en Psicología. Residente de tercer año de Salud Mental.

Yesica Embil: Licenciada en Psicología. Residente de cuarto año de Salud Mental.

María Victoria Vanni: Médica. Residente de tercer año de Salud Mental.

Bárbara Schönfeld. Licenciada en Psicología. Jefa de residentes de Salud Mental.

 

 

 

Topía: ¿Cuáles serían los problemas que recortan de su trabajo en el hospital?

Canela Soto: Nosotros en el hospital rotamos mucho y hay diferentes tipos de obstáculos, tanto en los dispositivos mismos como cuando vamos rotando de lugar. Una cosa es el trabajo en el Durand, donde hacemos interconsultas, consultorios externos y guardia; y otra cosa es cuando rotamos en dispositivos complementarios que faltan en el Durand, como son internación, APS, inclusión social.

Yesica Embil: Esto que dice Canela alude a la cuestión de las instituciones, porque no es lo mismo trabajar en el Durand que en cualquier otro hospital o efector, me parece, en principio, que se recortan distintos problemas en los distintos lugares…

Topía: ¿Cuáles serían los problemas que se recortan?

YE: En nuestro hospital, al menos en consultorios externos y hablo un poco por mí y por las dificultades que a veces comentamos, los obstáculos más grandes que me he encontrado en los primeros años son sobre todo, los que refieren a la temática mal llamada social y ese es el primer choque al salir de la universidad y entrar al hospital. Uno no sabe sobre qué interviene, sobre qué se abstiene…

Topía: ¿A qué llamás social?

YE: Mal llamada social. A situaciones, por ejemplo, de pacientes que llegan a la admisión y de repente nos encontramos con que están viniendo de Castelar y no tienen dinero para pagar el transporte. Un certificado de discapacidad tarda un año en caso de que fuera necesario como recurso de accesibilidad, y entonces ¿es un recurso conveniente si pensamos en términos de accesibilidad? ¿Cómo nos posicionamos frente a este tipo de problemas?

Topía: ¿Qué tipo de población hay en el Durand?

YE: Como saldo de un déficit de políticas pensadas desde lo comunitario y territorial, no recibimos tanta gente que vive alrededor del Durand. Al ser un hospital general también viene mucha gente referenciada de sus tratamientos médicos, lo que hace también que no tenga mucha pregnancia el barrio o la comuna.

Y después también está la cuestión institucional, en tanto no tenemos sala de internación eso hace que vayamos a otros lugares a formarnos o a entender ese tipo de trabajo, y de repente nos encontramos con otros discursos. También, hay que aclarar, que vamos en calidad de residentes, con lo cual la potencia que tiene uno para intervenir es bastante moderada en el mejor de los casos.

Topía: ¿Cuál es el choque que tuviste cuando saliste de la facultad?

YE: Me acuerdo que la primera paciente que atendí tenía este problema, no poder viajar… y de repente me encuentro dando turnos una vez por semana a una hora pautada y finalmente venía cuando podía. Entonces pensar: ¿es esto un tratamiento? ¿Qué es el encuadre?… y se comienzan a desdibujar las coordenadas y lecturas que traemos.

Topía: ¿Lo tuviste que resolver sola?

YE: No. La residencia tiene de lindo que la estamos haciendo muchos a la par, entonces el residente de un año arriba ya puede dar cuenta de algo, de relativizar esto, o acompañar a hablar con trabajo social, apuntar nuevas lecturas, descontracturar un poco la cosa que no se adecua al paciente… ¿cómo yo podía pensar que no iba a llegar cuando me preocupaba qué es una interpretación? Exagerando el personaje universitario…

Bárbara Schonfeld: A colación de lo que ella dice, a mí el problema del encuadre me hacía mucho ruido porque se arma una cosa muy moral al respecto, en términos de quién cumple y quién no, y de rechazo incluso de los pacientes… muchas veces no por imposibilidades tan claras de plata para viajar, sino que se muestran indóciles con el dispositivo. De allí desencadenan violencias, y este año en el marco de las actividades de formación tuvimos un encuentro en el que mal que mal intentamos darlo vuelta y pensarlo en términos de disposición, más que encuadre, a generar un encuentro.

Topía: ¿Qué querés decir con moral?

BS: Con moral me refiero muy a grosso modo a esas apelaciones al deber ser y a toda una serie de juicios de valor respecto de una persona, de un padecimiento, de modos de vida.

Topía: ¿De los otros profesionales?

BS: Sí, a ver... termina siendo sumamente extorsivo pedirle a un paciente que quizás está pasándola lo suficientemente mal como para no tener la menor idea de lo que es un encuadre, que responda a las debidas reglas. La lógica institucional que invitamos a habitar no siempre es tan coherente...

CS: Con alguna fortuna nos obliga a replantear; cuando no la podés replantear, generalmente el paciente queda expulsado, o se le cierra la historia clínica cuando no viene…

Topía: Pero cuando hablas de encuadre, ¿estás hablando de un encuadre pensado abstractamente? Porque el encuadre uno lo piensa en función del dispositivo que uno puede hacer en cada lugar, no es lo mismo el encuadre que vas a hacer acá en el consultorio, en un hospital que puede ser el Durand o si trabajás en una plaza en la comunidad. Ahí armás un dispositivo y sobre ese dispositivo establecés un encuadre, si no pareciera aquí que el encuadre es previo al dispositivo…

B: Es que un poco es eso lo que sucede, me parece que no es un tema tan ingenuo como quisiera plantearlo Bleger en tanto serie de operaciones destinadas a hacer constantes ciertas variables; más bien se monta como toda una posición en relación al encuadre que deviene o termina expulsando pacientes. Son coordenadas planteadas a priori, entonces, no invitan a reformular.

Topía: ¿Y de dónde viene esta formulación?

Victoria Vanni: Pensaba que por ejemplo -es medio una confesión de parte- cuando empecé mi formación como psiquiatra, tenía pacientes que no se adaptaban al encuadre y también tenía esa pelea de “tiene que ser de esta manera”, y después de dos años, no es un gran recorrido, puedo pensar que esto viene de un modelo asistencial de médico clásico que no sé si se traslada del resto del hospital a salud mental, no lo sé. Lo pienso desde mi experiencia, desde mi dificultad. Lo que me parece es que la disposición a acoger o no al paciente es muy individual, termina en decisiones muy individuales. Los médicos atendemos siempre acompañados por alguien más o nos referenciamos al jefe de residentes. Y la verdad es que variaba mucho de acuerdo a qué médico estuviera atendiendo qué era lo que se hacía, cuán disponible se estaba; igual hay una cierta forma de los servicios de salud mental en el sistema público que puede ser bastante expulsiva, pero me parece que depende mucho de con quien se caiga, queda muy librado al azar.

Topía: Me quedan dos cuestiones que no termino de entender. ¿De qué estamos hablando cuando hablamos de encuadre, a qué se refiere que se arma una estructura llamada encuadre que evidentemente expulsa gente, qué sería esto, qué formas concretas tiene en la práctica concreta en el Durand?

CS: Una paciente que viene una vez por semana, 30 o 45 minutos a psicoterapia. Sentada, habla, asocia o no, pero se puede definir claramente entre neurosis y psicosis quizás, y tiene que cumplir con los horarios y con lo que se le dice que tiene que hacer en cierta medida, no se acepta, por ejemplo, si alguien falta dos veces, no puede venir más, se le cierra el tratamiento. Estamos intentando sortear una historia que dice que los pacientes con consumo no pertenecen al campo de competencias del hospital general. Si los aceptamos es por una decisión de la admisión de la residencia, que no es sin obstáculos, que no es sin luchas. Y que, a mí me pasó personalmente, sin ninguna formación en ese sentido, es con muchas dudas acerca de qué hacer, cómo trabajar, si ameritaba especialistas, si estaba mal que yo lo admitiera. Ese tipo de cosas me parece que tienen que ver con cierto encuadre pensado para un tipo de paciente que no es el tipo de pacientes que viene al hospital.

BS: Es eso; tienen que venir, tienen que quedarse, en caso de que tengan medicación indicada tienen que tomarla…

CS: Como que existe la posibilidad de que no sean atendidos, de no brindarle atención a alguien. Si uno plantea esto explícitamente probablemente se le responda que se lo va a derivar a otro profesional, pero lo cierto es que no sabemos si eso siempre se asegura. El paciente no cumple los requisitos para ser atendido…

Topía: ¿No se ponen a pensar por qué ese paciente actúa así, qué causas subjetivas o cuestiones reales…?

YE: Eso a veces se pone a operar inclusive desde la admisión, primera entrevista donde aparecen algunas raras lecturas psicoanalíticas que para el que recién se inicia en la práctica ya moldea “el paciente no trae una pregunta, el paciente no demanda” y afirmaciones por el estilo. Por eso me parece que surge, en nosotras, esto del encuadre pensado medio abstracto, porque le estamos dando forma. El paciente no viene al dispositivo psicoanalítico, cosa que nos choca bastante sabiendo que estamos en un hospital… En la residencia somos un poquito indisciplinados con algunas cosas, no solemos cerrar tratamientos al menos no por esa causa de las dos faltas, esto que decía Canela, a veces tomamos pacientes que no son los “adecuados” para los recursos que tiene esta institución y los dispositivos con los que cuenta, como adicciones. Y en relación a esto de la demanda o pregunta en admisión, el laburo que hemos hecho en los últimos años es considerar la admisión como un proceso, cosa que inventamos e implementamos nosotros en nuestro servicio. Porque la admisión suele tomar la forma de una única entrevista en la que se decide qué se hace; a nosotros nos costaba bastante, empezábamos a necesitar algunas más para pensar criteriosamente si se deriva, si se abre un tratamiento con los que estamos, se piensa alguna coordenada de lo que se trae… pensamos en el mejor de los casos la demanda se construye, para nosotros, que no entendemos por ahí que es lo que pide…

BS: Incluso en casos en los que creemos que hay que derivar, acompañamos eso para que no quede boyando quien ya ha estado boyando previamente quizás alrededor de 4 meses. Ya cuando un paciente llega, tomamos toda la responsabilidad para que encontremos el mejor dispositivo o cierto derrotero al pedido que alguien trae. Y eso que quizás suena obvio, para nosotros fue un punto de llegada porque lo tuvimos que inventar, digamos. En términos generales, no replica en profesionales de planta, ellos tienen absolutamente otros criterios. Entonces lo que debería haber sido un punto de partida, para nosotros fue un punto de llegada.

Topía: ¿Y ese punto de llegada lo fueron conversando entre ustedes?

YE: Sí. De la experiencia, de ver que necesitábamos más entrevistas surgió la idea… primero surgió en los hechos; empezamos a tomarnos más tiempo en las entrevistas y después fuimos formalizándola, dijimos bueno, estamos haciendo un proceso, estamos consiguiendo esto de esta manera…

BS: También nos encontramos con situaciones en las que desde la inexperiencia, con tan sólo una entrevista, tomábamos a un paciente en tratamiento que quizás después no podíamos sostener por los límites del dispositivo de consultorios externos. Me parece que lo que tenemos aún vacante en ese sentido es poder armar protocolos de derivación que fortalezcan los puentes y vaivenes interinstitucionales. Si recibimos de repente una paciente después de 8 meses de internación en un monovalente, a la espera del turno para consultorios externos para ser dada de alta, suponemos están dadas las condiciones para aquéllo en la misma derivación. Bueno, generalmente suponemos mal. En este caso, a modo de ejemplo, nosotros le procuramos el turno, nos encontramos con una paciente totalmente sola, que había pasado 8 meses sin haber siquiera procurado los mínimos soportes afectivos como para transitar la vida cotidiana, era todo un problema, y estaba la paciente que nos había llegado a admisión… ya dada de alta, desanclada...

YE: No contábamos con la medicación que tenía indicada en el hospital, no había llegado ni siquiera con una epicrisis, ya estaba dada de alta…

BS: Cosa que pedimos, que vengan con una epicrisis con número de contrareferencia como para tener un vaivén de comunicación y nada de eso. Cuando los llamamos, porque mal que mal teníamos el número de contrareferencia, nos dicen “Ah, ¿qué preferís, que esté internada?” No, yo no estoy diciendo eso, estoy diciendo que la estamos tratando de acompañar, pero pareciera que no están dadas las condiciones. Entonces se instala una cosa de pasar la pelota, como de cosa contigua, en vez de plantearla solidariamente como para poder hacer el pasaje…

Topía: ¿Ella venía a pedir el alta?

BS: A ella le habían dado el alta una semana antes y venía porque en la indicación, su seguimiento era por consultorios externos. Era en principio un cuadro agudo…

Topía: Y estaba sola además.

BS: Sola. Sin siquiera plata para comer.

Topía: ¿Y el hospital no tiene el recurso de servicio social, no había posibilidad de trabajar con ellos?

BS: Si. El tema era que había que pensar… en principio no podíamos creer que hubiera estado 8 meses en una internación donde en realidad tal como se nos presentaba, uno podía imaginar que eran las primeras escenas dentro de una internación, no podía ser ese el final… más allá de que una después se las ingenia, que efectivamente uno puede trabajar con trabajo social; no teníamos la medicación tampoco, ninguna condición mínima estaba dada. Entonces habíamos pensado en la necesidad de armar ciertos protocolos de derivación para procurar esta solidaridad institucional en estos casos. Fundamentalmente porque en general son un problema; las derivaciones son un problema que reproduce la fractura institucional de lleno.

Topía: ¿Te referís a la derivación hacia el Durand o del Durand hacia otras instituciones?

BS: Ambas. Hay veces que pasan cosas buenas y uno se pone chocho, pero en líneas generales son muy informales, muy de tener un conocido en otro hospital...

Topía: Hay compartimentos estancos.

CS: Sí. Como una resistencia muy grande también para lograr una derivación. Tenemos una compañera, que ya es una especialista, que cuando necesitamos derivar se pone a llamar, llamar, invierte mucho tiempo y lo termina logrando por vías formales, pero es de mucha insistencia y es un desgaste muy grande.

Topía: Pero esto tendría que ser central, si no funciona estamos en un problema.

BS: Bueno, eso no funciona y estamos en un problema. A veces pasa eso inclusive para nosotros, con una paciente que es más grave, si hay que internarla o no, ahí se nos complica todo.

Topía: ¿Y para internarla donde la mandan?

BS: A la guardia externa del hospital y ellos son los que se comunican con SAME a ver donde hay posibilidad de derivar. Y lo que siempre dicen es que de los hospitales con internación solamente dos de los cuatro que hay en Capital aceptan. Y es un problemón. Yo me niego a pensar que nos limitan los pacientes que atendemos o la forma, pero la verdad que es distinto saber que uno dispone o no de unos recursos.

YE: Sí, y es difícil también sabiendo que deberíamos poder internar en nuestro hospital. O que a veces una internación termina implicando mucho porque no es que se interna tres días. Internar para nosotros es que esté en el box de guardia una semana y que después vaya a otro hospital…

Topía: Sí, o como la paciente que estuvo internada ocho meses…

CS: Sí, donde el único criterio de alta era tener un turno por consultorios externos, pero la pregunta por el trabajo terapéutico estaba en nada evidentemente. Lo que pasa es que, igual vía guardia se da intervención al SAME y tampoco puede elegir uno dónde. Con lo cual también las internaciones voluntarias son mucho más difíciles de llevar a cabo, porque tienen también su derecho a elegir dónde ser tratados y quizás no consienten ir a determinado hospital, y vía SAME no hay posibilidad de elegir, entonces se empieza a complicar el panorama.

BS: Otro tema que pensaba muy al principio es que el primer choque que sigo sosteniendo hasta ahora con la clínica en el hospital, es que llegaban pacientes por estas cuestiones sociales, pero al menos para mí pensadas desde otro lugar y en otro sentido; pacientes que sufrían de soledad y de tristeza, y mujeres abusadas en la infancia fueron tres problemas que me cachetearon de entrada. Y si realmente uno no se pregunta por los montajes de producción de tristeza, de soledad y patología adulta con tanto abuso, es complicado el consultorio. Esos son los grandes problemas con los que me encontré, y que sostienen la pregunta por los montajes de producción de enfermedad y malestar. Es un poco retomar la pregunta por lo social, pero ya no quizás por la precariedad y vulnerabilidad social -si y no, pero no en términos quizás de derechos de vivienda, trabajo, etc.- sino de una interrogación por cómo armamos comunidad con el otro y desafiliación del otro. Desafiliación dolorosa porque hay gente que la sufre tremendamente y de repente después el terapéutico aparece como un vínculo importante para un paciente ¿y cómo no va a ser así? Si no tienen a otro. Entonces es difícil… el dolor social no se cura en el diván, decía Kaes…

YE: Y ahí te preguntas un poco también qué es la transferencia, qué es la neutralidad… bueno se resignifican.

Topía: Y como se sienten con los recursos terapéuticos que tienen, ¿lo pueden resolver?

BS: Con abrazos muchas veces… no sé si es un recurso terapéutico, pero los hemos dado (risas)

YE: Estamos comenzando a realizar grupos terapéuticos. A mí me parece una posible salida de pensamiento y acción esa intervención. A mí me llevó un tiempo de todos modos, pensar cómo realizarlos, por qué -para palpar también como es la máquina universidad-. A ver, la soledad puede combatirse con compañía, al menos intentar compartirla con otro. Con la formación pasa un poco así. Trabajar en equipo y con otros me hizo muy bien en los inicios de la práctica; desde ahí pude tratar de entender qué lugar pueden llegar a ocupar los grupos, a qué viene lo grupal… como, por lo menos, alojamiento de soledades, tristezas y vínculos fracturados que llegan al hospital. Para mí esa es la línea más clara de salida en la clínica a estas preguntas.

Topía: Es decir, el abordaje general que hay es individual y a partir de esto empezaron a pensar la posibilidad de un abordaje grupal.

BS: Sí. Sin embargo, para mí también importa inclusive en el tratamiento individual y en el consultorio tener estas dimensiones en cuenta, pensar en la red social, escaparle a cierto psicoanálisis demasiado sesgado que forcluye lo vincular.

Topía: Me pareció muy bueno hablar de la tristeza y la soledad. ¿Cómo generar espacios de subjetivación? Ya que ese es el tratamiento.

Topía: Vos dijiste que en la soledad no habría que armar grupos, sino que habría que interpretarla, vos decías un psicoanálisis que no tiene nada que ver con lo vincular, ¿cómo sería eso?

BS: Es el hegemónico…

YE: Para mí nos habla mucho de la universidad. Las clases magistrales, las interpretaciones al significante y ya está, los cierres... lo que se trasmite, al menos, en las cátedras más nombradas de la facultad que todos esperan aprobar muy bien…

BS: ¿Qué tiene que ver usted con aquello que lo aqueja?...

YE: A mí me sirve el psicoanálisis para pensar cosas, pero me parece que en la residencia a estas máximas les he dado como otro lugar,... no sé, a mí me empezó a gustar, por ejemplo, Atención Primaria de la Salud, cosa que ni siquiera sabía qué significaba cuando me recibí. Entonces me parece que ahí se nos arma lío. Por suerte pude estar en instituciones donde me decían, acá hacemos APS y lo pensamos desde el psicoanálisis. Y para mí fue como descubrir la pólvora o que se mezclen lo sagrado y lo profano. Porque realmente en la facultad esto aparece completamente disociado. Cuando se habla de psicoanálisis es para los que sufren de histeria, de neurosis, de psicosis, de fobia, y por otro lado está salud pública y salud mental. No hay diálogo. Y a mí me parece que nos habla de este problema cuando nos referimos al encuadre. Yo al menos recuerdo los ejemplos magistrales de interpretaciones al significante, del corte, de la apertura, del cierre del inconsciente, que son herramientas que consulto, pero me parece que se nos arma bastante lío.

Topía: ¿Pero por qué no podés pensar estas herramientas ligadas a la atención primaria de salud?

YE: Ahora en mi recorrido lo estoy pudiendo hacer. No voy a decir que estoy cómoda porque nunca estuve cómoda (risas), pero sí es lo que me tiene más contenta, que se puede.

Topía: Durante diez años entre el ´85 y el ´95 construí un dispositivo de atención en situaciones de crisis desde el psicoanálisis y en la perspectiva de APS, es decir, trabajando dentro de la comunidad. Te puedo decir que se puede hacer.

BS: Lo conocemos, claro.

Topía: Me acuerdo que cuando trabajamos en el equipo de atención en situaciones de crisis los terapeutas se molestaban porque los pacientes cuando lograban un mínimo equilibrio en su situación de crisis se iban. Hasta que se daban cuenta que no es que los pacientes se iban, los pacientes decían -hasta acá llego-. Terminó el tratamiento. Y después por ahí a los seis meses o al año volvían. Entonces aparece en los terapeutas. El paciente da hasta ahí. ¿Cómo se puede pensar en este “hasta ahí” desde el psicoanálisis? Esa es la herramienta que podemos pensar.

BS: Sí, sin embargo, hay claras operaciones de poder que intentan separar psicoanálisis de política, psicoanálisis de comunidad… e inclusive que penetren estas preguntas habla de las minorías en el psicoanálisis. En todas las residencias no es habitual que un psicoanalista se deje conmover por estas preguntas o tenga estos intereses. Es absolutamente inhabitual, nosotras en el marco de las residencias somos inhabituales (risas)

Topía: No se hacen estas preguntas, entonces mi pregunta es ¿cómo trabajan? ¡Se le van los pacientes!

BS: Desde lo técnico, supongo. Y los pacientes no se van porque los que la están pasando mal son ellos, los que saben del dolor, los que cada tanto quieren vivir mejor y aguantan. Quizás, en todo caso, se quedan con los que se adecuan a ese dispositivo. Por otra parte el pensamiento respecto de la salud pública muchas veces brilla en ausencia… Es problemático.

Topía: Pero va más allá de la salud pública, ya que no se piensa desde el lugar donde uno está parado. Es diferente, es un dispositivo diferente. No es lo mismo, y no implica que éste sea mejor o peor que el otro, digo que no es lo mismo. Entonces el resultado es lo que ustedes están diciendo; hay un recorte con lo cual implica que un montón de pacientes empiezan a dar vueltas, dentro de este hospital o de otros.

YE: Enrique, esto que decís es interesante porque uno recorta donde está y cuáles son las variables que lo están atravesando. Porque esto que dice Bárbara de que somos las inhabituales… a mí me parece que hay una gran mayoría de jóvenes colegas que arrancan la práctica con determinado objetivo de formación que consiste en salir, después, al ámbito privado, no es casual porque así es como está armado. Más allá de la cuestión institucional, yo considero que prima bastante una práctica más técnica; aplicacionista diría.

BS: Un psicoanalista a ultranza diría “No puede ser”. En todo caso ellos procuran la lógica del caso por caso, pero no dejan entrar, es un discurso como autoabastecido, ¿cómo lo descompletás? Porque yo no creo que un psicoanalista esté en acuerdo con el aplicacionismo, si se quiere, de la teoría psicoanalítica. Quizás hasta te discuten que sea una teoría. Lo cierto es que si monologan con el psicoanálisis no hay posibilidad de hacer entrar otra cosa.

CS: Igual para mí también es una dificultad general la amplitud de todo y la falta de criterios a veces y creo que por eso se da también como cierto regreso de la técnica y de un montón de cosas que dicen lo que hay que hacer, porque en este contexto de las soledades, etc., soportar que uno tiene bastante poco que hacer desde ese lugar no es tan fácil y que, además, es caso por caso y un montón de teorías y no hay como una epistemología más unificada, un modo de pensarlo un poco más unificado, salvo algunos que se plantean líneas más duras inclusive dentro del psicoanálisis; inclusive dentro de Lacan...

VV: Para los médicos eso también es un problema.

Topía: ¿Cuál es tu lugar como médica?

VV: Es muy difícil la formación. Es muy difícil ya elegir ser psiquiatra porque la facultad se encarga de sacarte las ganas. La formación que hay es escasa y algo anacrónica, porque es una formación psiquiátrica de otro momento… la materia Salud Mental está en el primer año de la carrera en la que uno entra con la idea del médico clásico, la verdad es que hay poca gente que a los 18 años tenga la idea de hacer salud mental, y ahí sí hay cosas fantásticas con las que ahora me reencontré y que las vuelvo a agarrar, pero que están en primer año, y te hablan de la relación médico paciente y vos no vas a ver un paciente hasta tercer año con suerte, y después no vuelve a aparecer. Psiquiatría se sigue enseñando -no sé si cambió la materia en los últimos años- y cuando llegás a la residencia no entendés nada y te referenciás con gente que tiene dos o tres años más que vos y pasa mucho esto de aferrarse a teorías como muy biológicas que den cierta seguridad ¿cómo desglosar en términos médicos lo que se trae a la consulta? es como recortar el problema, ponerse las anteojeras de los caballos y no ver más que eso, y decir “sobre esto yo puedo trabajar, esto lo voy a modificar” y esto es un recorte terrible que cuesta mucho soportar el no recortarlo y bancárselo, y saber que uno tiene una injerencia tan mínima por ahí.

Topía: ¿El recorte cual sería?

VV: Ver un desbalance de neurotransmisores… Ver tristeza, pensar que es una depresión y medicarla. Son dos caminos que se abren. Se generan peleas ridículas con el psicoanálisis y los psicólogos, se generan resistencias en las que están médicos por un lado y psicólogos por el otro. Otra alternativa es tratar de completar las herramientas entre ambos, pero es muy difícil de sostener. Y eso creo que es lo que inhabitualmente intentamos hacer y así podemos sostener estos pacientes que en otro lado, con estas posturas rígidas, psicoanalíticas o médicas abandonan el tratamiento. Pero para mí los médicos tenemos esos dos caminos abiertos. Tal vez posturas más rígidas sean más fáciles y hay dispositivos que te facilitan peligrosamente eso. Estamos en un hospital general y cuando hacemos interconsulta a los residentes de psiquiatría nos llaman a ocupar un rol biomédico, y supone ese accionar… Cuando nos presentábamos yo a la gente le decía soy tal, médica, y Canela me decía “Pero decile que sos psiquiatra porque la gente no entiende nada." Y yo decía “no soy psiquiatra, en realidad”. Pero estamos llamados a responder ante eso y para mí, por momentos, uno está tan metido en el mundo de la salud mental que perdemos un poco de vista que estamos en el campo de la salud, que somos una parte muy pequeña y que perdemos la óptica de cuánto ocupamos del campo de la salud. Por momentos pienso que creemos que ocupamos mucho y por momentos se nos hace muy patente que estamos como aplastados por las lógicas de otras disciplinas…

Topía: Y ahí en la interconsulta ¿qué pueden hacer y donde se frenan?

VV: Somos muy llamados por el tema del orden y el control. Pacientes agitados, por ejemplo.

Topía: Esa es la función clásica de la psiquiatría, el orden y el control, ¡no entendiste nada! (risas)

VV: Con el paciente angustiado cuando hacíamos interconsulta pensábamos “¿le vamos a poner hipertimia displacentera? El paciente está internado, ¿Qué otra timia puede tener?” Me acuerdo cuando empecé a ir al hospital en la facultad yo decía “¡Pero está todo el mundo enfermo acá!” Y sí... Somos llamados mucho a eso, a lo que rompe con la calma de la sala. Lo bueno es que pudimos trabajar mucho el tema del paciente con excitación psicomotriz. En más de una ocasión vamos y es un paciente angustiado porque tenía un procedimiento… Pero a todo somos llamados suponiendo que vamos a responder de una misma manera.

Topía: ¿Cuál sería esa manera?

VV: Y, con un paciente con excitación indicar una dosis baja de antipsicóticos; paciente confusional también, pensar que siempre se va a indicar eso… Una prescripción farmacológica es lo que se espera.

CS: A veces hay que negociar bastante con eso. Y se plantea mucho que la culpa es del paciente. En interconsulta vamos a hablar con el médico primero, después con el paciente y después volvemos a hablar con el médico y ahí se hace o no una indicación. En caso de que no se haga, por ejemplo, un paciente que estaba excitado, hay que negociarlo bastante, hay que contarle algo de la historia, de por qué ubicaste esa situación… hay que convencer al médico que no va a hacer lío. Y si se quedan contentos en un punto con la intervención, por ahí es porque funcionó por la vía de la palabra de que se queda tranquilo. Si no se queda tranquilo hay un punto en el que va a haber que intervenir de una manera más invasiva… al otro día quizás. Hay muchas dificultades con la espera y con ese tipo de cosas. Igual creo que se puede hacer un buen trabajo en ese sentido, en interconsulta y con los médicos, porque los residentes que están ahí también se están formando y por ahí están muy desbordados y llaman todo el tiempo por eso, y de a poco los discursos se van mezclando y van escuchando lo que les decís, y nosotros también los problemas que tienen ellos, la realidad que tienen en las salas, su necesidad de sacar una cama cuando hay un paciente psiquiátrico que no tiene derivación, se va negociando un poco.

VV: De igual a igual entre residentes, pero con distintas libertades, porque nosotros tenemos cierta soltura en cómo nos manejamos y en otras especialidades no, está esa cuestión jerárquica de que sos la mano efectora de una orden que viene de arriba. A nosotros no nos pasa tanto, las coordinadoras de interconsulta nos dan libertad de acción, supervisando, pero con lugar a la iniciativa del residente. Están las dos posibilidades, por un lado es genial porque te formás más como querés, pero te sentís muy inseguro también, y por otro lado veo otros lugares donde te bajan un concepto de cómo es la psiquiatría y no podés pensarla o ejercerla de otro modo. El trabajo que tenemos nosotros es encontrar en dónde nos acomodamos, con qué tipo de práctica profesional nos sentimos más cómodos. Tenemos esa libertad y por ahí los interlocutores que tenemos, en interconsulta, no la tienen. Es algo positivo.

Topía: Hablaban de la técnica y lo expulsivo. Me quedé con lo que decían, que hay un montón de pacientes, y que tienen que cumplir. Luego dijeron dos cosas, que los pacientes tienen que tener una demanda y se tienen que hacer una pregunta. ¿Qué quiere decir que se haga una pregunta y que demanden?

BS: No sabemos muy bien, pero sabemos que es la puerta de entrada a un tratamiento. Lo digo medio cínicamente porque así lo vivimos.

VV: Es como el riesgo cierto e inminente, como el “me quiero matar” para que te internen, en este caso para acceder a un tratamiento ambulatorio.

YE: Son significaciones que circulan, localizar la famosa pregunta. Nosotras no lo podemos entender, por eso mencionábamos la puesta en marcha de la admisión como proceso, donde podemos ir pensando cuál es el trabajo que se puede hacer y si hay un trabajo para hacer, bajo qué coordenadas. Pero no sabría contestar eso, podría imaginarme algunas ideas asociadas a esa representación.

Topía: ¿Pero, concretamente?

YE: Concretamente relacionada con ideas tales como “no nos está pidiendo nada”, o “no nos está mostrando algo”, “nos quiere angustiar, es un perverso”. Yo las llamo pseudoteorías, adaptaciones extrañas donde parece que tiene que haber efectivamente una pregunta formulada, una pregunta desde el sentido común, para poder pensar algún trabajo analítico, esto es lo que puedo decirte. La verdad es que no deja de ser enigmático para mí cuando escucho estas frases. El paciente viene a contarnos algo que le produce malestar.

Topía: Están en un hospital y seguramente deben tener derivaciones de otros médicos, de otros servicios, ¿cómo hacen con eso?

BS: Yo lo he resuelto con el tiempo. Tiempo y no necesariamente apostando a encontrar, sino tiempo para hablar.

Topía: Cuando lo deriva a un médico ¿va al equipo de admisión siempre?

YE: Sí.

BS: Viene cuatro meses después de que fue mandado, pero…

Topía: ¿Cómo cuatro meses después?

BS: Es la lista de espera que tenemos.

Topía: ¿Y si es un caso de urgencia?

CS: Ahí va a la guardia. Y se puede a veces hacer la admisión.

Topía: ¿Hay una guardia de salud mental?

BS: Sí, no todos los días.

Topía: Y ahí la guardia lo atiende y supongamos que tiene que hacer un tratamiento, ¿se abre un espacio o lo tienen que derivar?

VV: Con un papelito de la guardia le dan un turno antes, un sobreturno. Yo mucho esto de formular la demanda no lo sabría, pero pienso que hay una cuestión lógica y de sentido común que te dice que si después de cuatro meses viene, y vos lo citás de vuelta y viene, algo lo está trayendo. Y seguro viene de muy lejos…

Topía: Esperó cuatro meses, se tomó un colectivo que tardó dos horas, espera en la sala… evidentemente algo está trayendo.

BS: ¡Si no tiene una pregunta tiene una afirmación impresionante!…

Topía: Es como que en cierto sentido se ha perdido la sensatez… Habría que escucharlo a ver qué es lo que dice, ese es nuestro trabajo.

YE: Es cierto que a veces es más difícil localizar...

Topía: Está bien, pero ese es un problema nuestro, no del paciente, es difícil.

CS: Y sí, por ahí se le puede devolver al paciente “¿Pero quiere hacer una psicoterapia realmente?” Te cuenta un montón de cosas y no problematiza, no se encuentra angustiado por nada de lo que le ocurre… Entonces ¿quiere hacer una terapia? Y por ahí no sabe lo que es, nunca hizo ya que viene porque lo mandó el médico… Entonces, listo, si no hay riesgo… puede terminar allí la admisión.

BS: Son como las respuestas que hemos encontrado con los años, respuestas de manual, las respuestas cliché dentro del campo del psicoanálisis.

Topía: ¿Qué hacer con el paciente que no tiene capacidad de simbolización?

BS: Pero ese sería al menos otro problema. Porque por lo menos ahí ya tenemos la hipótesis de que tiene problemas de simbolización.

Topía: Generalmente ese tipo de pacientes que mandan los médicos tienen ese tipo de problemas, somatizan y no pueden simbolizar.

CS: Paciente cardíaco, típico; o todo el campo de los retrasos mentales leves, moderados… tampoco sabemos bien que hacer.

BS: Por eso, para mí es otro problema, pero que no necesariamente cubre todo este campo, ahí ya entran las adicciones, el cardíaco…

CS: En interconsulta eso también se reproduce, si darle un tiempo y tratar de ir y ver si la persona empieza a hablar y en la medida que habla seguir yendo a acompañar, o si esperar a que te diga que sí, que quiere que vuelvas, que lo acompañes… y en interconsulta se complica más porque lo pide directamente el médico, responder desde ahí, acompañar un poco desde ahí, de lo que hace el médico, o no se sabe bien que hacer ya que estamos yendo porque nos llamó el médico directamente, entonces es menos demanda.

BS: Sí, inclusive el charlar un poco con el médico antes de ver al paciente no nace exclusivamente de ahí, sino de la conjetura de que muchas veces el paciente ni siquiera sabe que estamos siendo llamados, con lo cual uno podría entrar y decirle: “hola, soy la psicóloga”, y el paciente está internado con una hepatitis y no sabe que de repente voy a aparecerme ahí a ponerle una entrevista…

YE: Después hay otra cuestión con los pacientes con “poca capacidad de simbolización”. Yo no tengo muy saldada la pregunta, tengo algunas intuiciones. Los pacientes que no se ajustan tanto al dispositivo que conocemos de la universidad: casos de consumo problemático de sustancias, casos del área de las necesidades especiales… rápidamente nos ponen frente a una pregunta que empieza a gestarse en el ambiente de trabajo “¿no debería ir con un especialista?” Parece que uno tuviera que tomar una posición que también es dicotómica.

BS: ¿Es para nosotros o es para alguien más?

YE: Claro, pensamos ¿en psicoanálisis no importa quién habla y con qué características, importa lo que se dice ahí o me voy a buscar un especialista porque hay alguien que tiene que saber de antemano qué hacer? El problema no es la pregunta de por sí, sino la dicotomía en que nos deja plantados. Y a veces se nos ha complicado poder salir del binarismo y conciliar esas dos posiciones. Ni todo es no saber, porque si una persona no habla… bueno, tendrá que dibujar o usaremos otros recursos que, reconozco, no son los que yo traigo más a mano, ni tampoco salir corriendo porque en algún momento la psicosis no tenía lugar en el psicoanálisis y ahora ya lo tenemos resuelto, ya nadie se pregunta acerca de la especificidad de la esquizofrenia en el psicoanálisis, se avanzó. No tengo respuesta frente a la pregunta planteada así por sí o por no, pero insiste bastante la cuestión de la especificidad… sobre todo en problemáticas más actuales, como la violencia.

Topía: Anorexia, bulimia…

BS: Lo que pasa es que eso lo tenemos resuelto porque tenemos un equipo.

Topía: ¿Suicidio?

YE: También. Precisamente este año se suicidó una paciente que yo atendía. Hay muchos pacientes con pasajes al acto, aparece bastante, nos encontramos muchísimo con esto.

Topía: Por lo que dicen ustedes no están preparadas para las patologías actuales, me están hablando de un psicoanálisis de la época victoriana, trabajar con la neurosis… es fantástico… Porque suicidio, depresión, anorexia, bulimia, adicciones, pasajes al acto, son las patologías actuales que no solamente están en el hospital también en el consultorio. Hoy las patologías que aparecen en nuestra cultura son éstas, entonces la pregunta sería cómo pensamos un dispositivo para este tipo de problemáticas, aparece el tema del trabajo interdisciplinario. Lo cual no implica juntarse varios profesionales, implica que estos tienen que tener un esquema conceptual interdisciplinario…

BS: Igual ahí ya le estás dando como cierto estatuto a la especificidad. Yo no sé si no tenemos cancha en patologías actuales o…

Topía: Lo digo en el sentido de las demandas predominantes hoy.

BS: En ese sentido hay una serie de problemáticas que mal que mal hablan de una especificidad y las incorporamos; cuidados paliativos, enfermedades terminales… son campos que abren la pregunta de qué coordenadas específicas tengo que considerar. Y quizás estás trabajando bien, porque el psicoanálisis es una invitación y está todo por construirse.

Topía: Pero no tenés un parámetro del trabajo que estás realizando, no hay una medida.

BS: Exactamente...

CS: En la facultad no existe, la formación sigue siendo del psicoanálisis y psicopatología con Lacan, y ahí también nos preguntamos un montón si podemos hacer esto… porque no estamos formados en alguna medida para esto. Pero a la vez no queremos dejar de hacerlo.

Topía: La facultad es una cosa, pero ustedes están en un hospital haciendo una residencia. Ustedes hablan como si fuera una continuidad, lo están tomando como si fuera una línea como si siguieran formándose en la facultad, cuando están en un hospital atendiendo.

BS: Vamos tratando de cambiarlo…

Topía: ¿Tienen supervisiones?

BS: Sí.

Topía: ¿Y cómo trabajan toda esta problemática?

BS: Por eso digo que de alguna manera fuimos aprendiendo porque hemos básicamente trabajado con consumos problemáticos, con trastornos de alimentación, con cuidados paliativos, con retrasos… En cuidados paliativos, por ejemplo, a mí me sirvió bastante problematizar en este sentido de evitar optar a favor o en contra de la especificidad. Sin embargo, simplemente leyendo un artículo de un psicoanalista que dice que el psicoanálisis no ayuda a un buen morir, sino que siempre toma partido por la vida, hizo de coordenada para permitirme acercarme a ver a un paciente que inminentemente se iba a morir. Son pequeñas coordenadas que a uno le permiten brujular la práctica. Esas pequeñas coordenadas no van de suyo y no las tenemos tan a mano.

CS: Y también a nivel de formación, para mí la residencia tiene, muchas veces, una línea de continuación con la facultad…

Topía: ¿Los médicos también?

VV: También supervisamos, tenemos cursos centralizados en los que muchas veces vuelven a aparecer esas dos campanas de posibles posicionamientos del psiquiatra.

CS: Los cursos centralizados que tenemos todos que se bajan desde la dirección de capacitación toman otra postura, no transmiten eso. La idea de esos cursos es homogenizar un poco la formación que es tan distinta en los residentes, hay algunos temas básicos que se recorren y es muy variado. También en eso pierde un poco lo formativo en el sentido de que en cada clase puede haber posturas muy opuestas, entonces no hay una continuidad que uno se pueda enriquecer mucho con lecturas y longitudinalmente. Sirven, pero igual para mí tienen eso de carácter de la residencia que es conocer muchas cosas distintas y que después esté en cada uno, y eso es lo fantástico que uno siendo residente tiene las puertas abiertas a cualquier lado. Pero eso a la hora de la práctica, por ahí no nos ayuda tanto.

Topía: Pero ahí es donde ustedes se tienen que parar, ¿no? Porque la facultad no formó nunca para realizar una práctica. Hace 40 años, en el año 74 yo salí en pelotas como salieron ustedes...

YE: O nos formó demasiado. Quiero decir, se encarga de decirte, este es el molde que hay que conservar. A mí la residencia me sirvió para deslegitimar un poco eso, yo leo el ateneo de primer año y claramente recorrí los libros que tenía más a mano facilitados por la facultad, yendo también a lo seguro. Ya para segundo, eran escrituras más propias y ya me permití pensar, por ejemplo, el psicoanálisis junto a la APS. El pensamiento de salud pública no nos fue facilitado más que en una única materia, y -como decía previamente- entramos a un hospital pensando que “acá vamos a adquirir la experiencia necesaria para después atender en un consultorio privado”. También muchas veces las residencias toman el derrotero de seguir esta cosa lineal.

Topía: ¿Cuáles serían estos textos o los autores para las coordenadas, como decía Bárbara?

CS: Estoy muy confundida ahora…

Topía: Si estás confundida quiere decir que estás haciendo un buen proceso (risas)

CS: Sí, yo no agarro un seminario de Lacan ahora ni loca…

Topía: Estás haciendo un buen proceso. Puede ser que vuelvas dentro de unos años, pero es un buen proceso.

CS: Estoy tratando de leer Deleuze.

YE: Por ahí… No sé si un texto, pero por ejemplo, hoy que se habló mucho de dispositivo. Yo no sabía lo que era un dispositivo hasta que llegué al hospital. Mil veces encuadre y todo esto, pero nunca dispositivo. Así que Foucault, Deleuze me ayudan a pensar a la par de Freud y Lacan, aunque son otras las preguntas que alcanzan.

Topía: Lo que yo veo muy marcado es esta disociación entre la salud pública y el consultorio, como si el consultorio no formara parte de la salud pública.

BS: Ese puede ser nuestro sesgo, no porque le hayamos creído a esa disociación, sino porque nos enoja y batallamos bastante...

Topía: No, no, es común esto. Yo creo que aquel que tiene experiencia en salud pública va a escuchar de manera diferente en el consultorio, que aquél otro que no.

BS: Me parece que tenemos un imaginario del consultorio…

Topía: Un imaginario muy victoriano.

YE: Bueno, uno también es paciente y tuvo sus analistas, y también los hay anacrónicos y victorianos, uno también tiene la experiencia del otro lado (risas)

Topía: Está muy ligado el psicoanálisis al diván-sillón, y este es un dispositivo más dentro de todos.

VV: Pensando esto de la salud pública, la atención y la residencia, hay algo que no se toma en cuenta cuando uno ingresa y es que está ingresando a un cargo público y que está siendo un empleado del hospital, y esa dimensión para mí se pierde. Pareciera una continuidad de la facultad, de recibir pasivamente conocimiento, sin responsabilidad en ello, una cosa casi adolescente, y para mí se pierde un poco la seriedad del cargo que uno ocupa, que uno es un engranaje de la salud pública y no sé qué alcance tiene...

Topía: Sí, no podemos separar, la salud mental forma parte de la salud pública.

VV: Pero los residentes no pensamos qué somos… tenemos una pertenencia muy particular, en realidad somos empleados del gobierno de la ciudad, no de los hospitales…

CS: No somos trabajadores, somos becarios… sin embargo la función que tenemos es la de un trabajador más del hospital y eso no se toma...

Topía: ¿Y vos podés pensar una psiquiatría diferente de la psiquiatría que te quieren modelar?

VV: Sí. Me fui dando cuenta que uno va yendo a congresos y se va cruzando con las mismas caras, las mismas personas, siento que vas armándote un núcleo de lecturas, de personas, de temas por los que circulás y te interesan y eso va delimitando cierta forma de ejercer la práctica. Lo que pasa es que en muchas cosas siento que uno va haciendo una suma y promedio de cosas. Cuando preguntabas de las lecturas, yo estoy leyendo el Seminario I de Lacan porque con mi compañera médica hacemos un curso de lectura de Freud desde hace bastante tiempo. Pero a la vez estoy leyendo de psicofármacos, guías de trastorno bipolar, y siento que estoy haciendo todo el tiempo un promedio, encontrando la línea media. Pero, lo que a mí me está dejando más tranquila es que te cruzás con distinta gente y ves que hacen el mismo promedio que vos, están en el mismo punto medio, un poquito más acá, más allá.

CS: Igual hay una predisposición en algunos sí y en otros no, a trabajar interdisciplinariamente, a trabajar los problemas desde un punto de vista más amplio, a pesar de no estar formados en tal cosa, creo que esa apertura es una posición que se toma y algunos la toman y otros no. Otros se sesgan en que van a medicar independientemente de lo que diga el psicólogo o cualquier otro profesional. Y eso es una forma de hacer otra psiquiatría me parece.

VV: Sí, por eso a mí me gusta decir que soy médica residente en Salud Mental. Como uno se enuncia... es distinto decir soy psiquiatra que soy médica de Salud Mental. Pensás para mí dos objetos diferentes, uno de la Salud Mental y uno de la psiquiatría. Lo que pasa es que todavía hay mucho peso en las formaciones de psiquiatras, de alienistas en algunas cosas.

BS: Me quedé con ganas de decir antes una cosa en relación al tema orden y control. Porque un poco lo que veo es que eso se fomenta y se fogonea mucho en la facultad de psicología, y para mí no hay práctica que no materialice. Y cuando veo la psiquiatría materializada en gente como Vicki, como muchos, yo me fascino, porque la verdad que nada tiene que ver con el orden. Entonces me parece que es todo un campo que ha sido expropiado de la psiquiatría y también con Yesi hablamos mucho de eso, inclusive este año al menos desde mi lugar de jefatura el intento era decir: “Loco, nos están vendiendo que esto es propiedad de la psicología y en verdad -inclusive en nuestro país- han sido médicos los grandes transformadores del campo de la Salud Mental, entonces dejémonos de joder con ‘está el que medica y está el que escucha’, porque son ficciones que no nos sirven para nada más que para pelear.”

Topía: Pichon Riviere.

BS: Ha sido todo un campo expropiado que hay quienes quieren como reapropiarlo quizás con cierto derecho y hay quienes no… pero es como si desde que aparece la psicología se hubiera armado cierta repartija de herramientas que me parece que no suma para nada. Nosotros por supuesto que no podemos medicar, pero ellos pueden hacer todo; revaloriza también la psiquiatría pensarla históricamente en lo que ha sido. Si uno no puede reinventar las marcas de origen estamos fritos y la psiquiatría está en el mismo camino. Pero hay mucho montaje por sostener a la psiquiatría dentro del corset de la psicofarmacología, y nosotros también tenemos que ver esto.

VV: Y ejemplo de lo que nos hace preguntar particularmente a los médicos es ¿qué se hace con la transferencia?, por ejemplo. Parece que pensamos que se le transfiere solo al psicólogo por su calidad de psicólogo y esto el paciente lo sabe, adónde transferir…

Topía: Y es consciente.

BS: ¡Y es consciente y muy dirigido! Ha hecho mucha pregunta esto en la residencia, porque a veces pasa que abrimos un tratamiento conjunto con un espacio médico y un espacio del psicólogo y se enganchan con el médico vaya uno a saber por qué y ahí empieza una nueva cuestión que nos hace preguntar a los psicólogos, a los médicos, y me parece que hay que ensayar respuestas que ya estaban un poco dadas por esto mismo que decimos; Freud era médico y leyó transferencia… es todo un tema y también cierto avance como más biologicista hace que esa potencia se vaya vaciando…

CS: Y también cada vez más, no se tocan las competencias, cada uno con su función, cada uno jugando un rol bien claro…

YE: Sí, y aparecen discusiones graciosas del tipo “pero vos sabes que las neuronas existen”. Sí, obviamente, yo no niego que tenemos un cuerpo, que estoy hablando porque tengo un aparato fonatorio, y hoy está bastante la discusión en el terreno médico y eso nos compete bastante también, al menos a los que intentamos trabajar interdisciplinariamente como psicólogos.

VV: No hay ninguna respuesta muy firme en nada de eso, la verdad que quien se pare en ese lugar, únicamente ahí…

Topía: ¿En qué sentido no hay una respuesta firme?

VV: No hay mucha evidencia científica “dura”, como en otras ramas de la medicina. Hay ciertas coordenadas más biológicas en ciertos padecimientos, pero alguien que quiera discutir desde la ciencia “dura”, es difícil hoy por hoy, entonces ¿de qué estamos hablando, con qué estamos argumentando? A nosotros nos pasa ahora que estamos reflotando oposiciones teóricas como estas y está bueno porque para trabajar juntos es necesario tener claras algunas cosas propias de pertenencias e incumbencias disciplinarias. Pero aún con esas certidumbres, hay que poder flexibilizar un poquito.

BS: ¡Somos re charlatanas!

Topía: Estuvieron bárbaras.

Topía: A mí me quedó, porque lo dijiste rápido, lo de orden y control, que nosotros los psicólogos también lo tenemos. ¿Cómo es eso?

BS: No recuerdo lo que dije. Quiero decir que fogoneamos mucho la idea del médico enemigo, solidario al control y qué sé yo, y la verdad es que eso cae tan rápidamente cuando te encontrás con toda una serie de médicos por los que yo me saco el sombrero. Son discursos que no se sostienen por sí mismos, por eso digo: atendamos las materializaciones, pues es muy vago hablar de la psiquiatría y la psicología en el cosmos...

CS: Estoy de acuerdo con que la psicología cuando promueve mucho esto del individuo y del problema individual, determinada forma, tiende a ir bastante de la mano del poder y el control y de cierta psiquiatría que medica algo y un cierto psicoanálisis que va al sujeto individual y a que se siente ahí a hablar como si eso fuera a resolver algo y de poner todo el acento en la persona que consulta y no visibilizar nada de lo social y dar por hecho todo ese entramado de orden y poder como necesario.

Topía: Cuando hablan de lo social estaba pensando en la paciente que se refirieron anteriormente. No tenía ni familia, ni amigos, ni alguien con quien conviviera. ¿En este caso no citan a nadie, solamente trabajan con la paciente?

BS: Si recibimos una paciente compensada, sin nadie alrededor, sin familia, sin sostén, sin plata para comer, pero declaradamente compensada ¿de qué estamos hablando, qué compensación?

CS: Suele pasar que se cite a la familia con la función de meramente saber dónde va a ir el paciente, cómo se va a resolver la externación, la cuestión habitacional.

Topía: No hay trabajo en familia.

CS: En nuestra residencia no hacemos tratamientos familiares, pero sí hemos hecho alguno que otro. Se partía del no y luego lo justificamos… hoy no es así.

BS: Yo insisto porque ya me veo dialogando con algunos psicoanalistas que van a decir que de ninguna manera acuerdan con la idea de que sujeto sea igual a individuo, y no me importa porque eso igual opera y uno lo ve todo el tiempo, sujeto igual a individuo. Opera. ¡Y me peleo con cualquiera!

YE: Hay, también, como una construcción de un enemigo un poco imaginario y a veces se hace carne en algunas figuras que luchan entre psicoanálisis o medicina, o psicoanálisis y psiquiatría o salud mental, o psicofármacos, hay textos en los que ya aparecen demonizados antes de preguntarse qué función puede cumplir, así como uno se pregunta qué función se cumple para ocupar un lugar, un padre por ejemplo… Me parece que en ese sentido que nos formemos interdisciplinariamente para mí también fue disruptivo con lo que traía de la facultad.

VV: Ese tipo de práctica psiquiátrica no se construye en soledad, se construye de a dos mínimo, con otra gente; lo que uno pueda formarse, el ideal o la forma de psiquiatra que me puedo imaginar es rodeado, en trabajo con otros. Esa es la psiquiatría que a mí me gustaría hacer. Concebir el trabajo solitario del consultorio me angustia muchísimo. Esas construcciones no son solas.

Topía: Me parece que lo que acá se ha perdido es una historia porque lo que ustedes están hablando es tan viejo… Siempre hay que empezar de nuevo, es la historia de los planes piloto. El trabajo interdisciplinario, la psiquiatría…siempre hay que empezar de nuevo.

BS: Por eso queremos que reediten el libro. Hoy lo que me preocupa es el rechazo a la historia. Cuando uno ve que se despolitizan y se deshistorizan las prácticas a mí me preocupa.

Topía: Y porque si se rechaza, se repite, porque si uno lo acepta es para superarlo justamente. Entonces si se rechaza, se repite como si fuera algo nuevo. Vamos repitiendo cosas.

YE: A veces en el mejor de los casos se repite…

Topía: Esto de psicoanálisis versus salud mental, psicoanálisis versus psiquiatría, psicoanálisis versus medicación… Si tengo que medicar a un paciente voy a medicar al paciente, luego lo voy a trabajar desde otro lugar, voy a trabajar en todo caso qué lugar ocupa en su subjetividad el medicamento. Sin embargo, se arman compartimentos estancos en los cuales aparecen totalidades. Es cierto lo que vos decís. Para explicar algo que tiene que ver con la subjetividad no es solo dos y dos son cuatro, hay muchas variables que dan cuentan de la complejidad de su entramado.

Topía: Está bueno lo que dijeron sobre el rechazo por la historia, y mencionaron a Pichon Rivière. Pichon Rivière daba psicofármacos, decía, “por fin puedo atender pacientes que no podía atender sin la medicación.” De allí la importancia de la interdisciplina… ni siquiera es que se repite eso, ni siquiera eso, sino como decían, se trabaja con anteojeras. Rechazar lo que se hizo, es ir con anteojeras… Esto que decían al principio, que en una sola entrevista se construya algo, en vez de darse un tiempo para poder pensar, evaluar, es muy sencillo…

YE: Encontrar el diagnóstico en una sola entrevista por ejemplo. Son preguntas que a nosotros nos dejan en un lugar como qué diagnóstico pensar... Ya automáticamente uno, como profesional en formación, nos da una idea de que, algunos aprendemos y otros no y que una buena práctica sería que estemos encontrando un diagnóstico lo antes posible, a veces olvidando, inclusive, el agregado de presuntivo.

CS: Sí, tampoco es propio de la Salud Mental. No hablamos solamente como psicólogas, sino como mujeres, como clase media...

Topía: Pero creo que están haciendo un buen proceso donde la práctica de ustedes las ha llevado a moverse en un montón de cuestiones, es interesante. Que estén confundidas es bárbaro, ya se van a reencontrar. Uno sale con un esquema, después lo tiene que romper para armar algo más operativo. Y hacer cuerpo lo que uno aprendió.

BS: Yo creo que primero es hacer cuerpo y después…

Topía: Pero en cuanto a la práctica, uno en la facultad hace cuerpo estudiando, ahora después eso lo tiene que incorporar, hacer cuerpo en la experiencia.

BS: No sé cuán representativas de las voces hospitalarias son las nuestras; quizás otros ubican los problemas prioritarios en que no tenemos referentes destacados, que tenemos poca formación, que no hay los suficientes cursos de psicofármacos o de psicoanálisis, la cuestión técnica, el rendimiento, el saber...

Topía: ¿Qué son referentes destacados?

VV: Es contradictorio. Porque tenemos referentes destacados, gente que ha publicado libros de los que hemos estudiado, tenemos supervisiones, pero las supervisiones no se mantienen. Yo estoy muy enojada con eso. Porque es pedir referentes, dónde ir a supervisar, pero cuando lo tenés ese recurso no lo usás. No sé si les pasa a los psicólogos también, pero los médicos también tenemos el pequeño problema de que para muchos este es su primer trabajo. Yo trabajé antes y otros también, pero para la gran mayoría es el primer trabajo y es muy pesado. Es un cargo público y como hay todo un proceso que hacer, normal, esperable, a los médicos nos pasa muchísimo eso. Y en Salud Mental estamos junto con los psicólogos…

Topía: ¿Esto que decían de cantidad de papers, de efectividad, es de los psicólogos o de todos?

YE: De todos, de los psicólogos de los psiquiatras; no por ahí papers, pero sí tener la respuesta a determinado problema. Las respuestas estándar, “qué hacer frente a”

Topía: ¿Algo más que les haya quedado?

BS: No, solo que esperamos poder contrapuntear un poco lo que hablamos con nuevas voces, como siempre.

 

Entrevista realizada en diciembre de 2014 por Enrique Carpintero, Carlos Barzani y Alejandro Vainer