La Tentación (15 años después)

En 2006, apenas terminada la residencia de psiquiatría en el Hospital Álvarez, publiqué en Topía un artículo que investigaba la relación de algunos médicos con la industria farmacéutica. Hacía referencia a mi propia práctica como hilo conductor, centrando el proceso en la posibilidad de ser “tentado” por determinadas modalidades de reclutamiento comercial de la industria. Algunas de ellas, groseras, y la mayoría más sutiles y ambiguas. Referí, en ese entonces, la anécdota que el Agente de Propaganda Medica (APM) fue la primera persona que me recibió en el hospital. Una persona amigable que estableció con muchos de nosotros una relación estrecha. Podría haber sido el director del hospital o el jefe de servicio, pero no, fue el APM que me invitó a desayunar. Fue un rostro conocido que nos facilitó material de estudio, acceso a congresos, revistas médicas, recetarios, lapiceras e infinidad de souvenires. Son prácticas absolutamente naturalizadas en la inmensa mayoría de los servicios médicos del país.

El médico solicita cosas o le son regaladas (nunca es un proceso coercitivo), pero a cambio de priorizar los medicamentos de una empresa en particular a la hora de recetar

Gradualmente, en el proceso de crecimiento personal y profesional, aprendí que se establece una relación un poco más compleja: el médico solicita cosas o le son regaladas (nunca es un proceso coercitivo), pero a cambio de priorizar los medicamentos de una empresa en particular a la hora de recetar. En la inmensa mayoría de los casos, el médico receta la droga que considera oportuna con respecto a su saber y buen conocimiento, pero, para tener acceso a los favores de la industria, debe recetar esa marca. Un hecho que me resultó sorprendente cuando escribí el artículo fue descubrir que la industria tiene acceso a las bases de datos (porque las compra) donde se registran las prescripciones de cada profesional. La industria sabe todo de cada médico desde hace décadas, imagínense en el contexto actual de inteligencia artificial y big data. De esta manera, hay un control estricto de ese profesional respecto de si cumple con su parte y, al mismo tiempo, permite identificar a líderes y grandes prescriptores, con quienes valdrá la pena acercarse. El artículo generó bastante revuelo por ese entonces y muchos psiquiatras (e integrantes de la industria) lo tomaron como una crítica desmedida e injusta.

Quince años después ratifico el contenido de esas líneas e incluso advierto que sigue ocurriendo en muchas especialidades. El centro del artículo, publicado estratégicamente en una revista de psicoanálisis, intentó explorar mi nivel de vulnerabilidad a estas maniobras comerciales. Descubrí que, en mi caso, sí podrían influenciarme: sesgar mi visión clínica, disminuir mi libertad, mi independencia como médico y establecer una suerte de contrato de palabra con un tercero, sin el conocimiento del paciente. Por eso, desde entonces, desarrollé una carrera como médico psiquiatra (que receta psicofármacos cuando lo considera necesario) al margen de estas prácticas.

la industria tiene acceso a las bases de datos (porque las compra) donde se registran las prescripciones de cada profesional

La mayoría de los médicos que reciben financiación de la industria, opinan que no se sienten influenciados en absoluto en la toma de decisiones. Que nadie los presiona y que tienen autonomía. Este argumento me llamó siempre la atención, y es sostenido por colegas con décadas de experiencia. El Dr. Raúl Mejía, Jefe de servicio del Hospital de Clínicas y estudioso del vínculo médicos/industria, revela que cuando los médicos son consultados sobre su relación con las farmacéuticas, refieren que en ellos no funciona como una presión, pero sí podría operar como una influencia negativa en otros colegas. Una reflexión tan humana como infantil. Todos tenemos un punto ciego, la clave está en reconocerlo.

Incluso en épocas donde aún la industria farmacéutica no era un actor central de lobby, ya existían métodos que ponían en cuestión la ética profesional. El Dr. Alfredo Lanari, maestro de médicos, en una conferencia en el año 1940 titulada, “De la dicotomía”, fue claro en criticar y desnaturalizar algunos procedimientos como la “repartición de honorarios” (por haber enviado el paciente a un colega), los sobreprecios, la multiplicación de estudios innecesarios y el encarecimiento del tratamiento. Para Lanari, muchos médicos que participan en este tipo de relaciones comerciales a espaldas del paciente, no dudan en acusar a otros como “coimeros” o “ladrones”. Médico que dedicó su vida a la docencia y al hospital, señaló también que los jóvenes médicos, al ver a sus referentes involucrados en estas prácticas, naturalizaban ese accionar como parte de su proceso formativo. Advertencia en 1940, con validación actual.

La mayoría de los médicos que reciben financiación de la industria, opinan que no se sienten influenciados en absoluto en la toma de decisiones

En octubre pasado se estrenó la serie “Dopesick, historia de una adicción (2021)” basada en el libro de Beth Mecy y protagonizada por Michael Keaton. La serie, ambientada a fines de los ochenta, ilustra paso a paso cómo se instaló una epidemia de opiáceos en un pueblo minero de los Estados Unidos, que luego se extendió a nivel nacional. Igualmente, en mayo de 2021 se estrena “El crimen del siglo”, un documental de dos partes dirigido por Alex Gibney. Ambos versan sobre la crisis de los opioides ocurrida en Estados Unidos tras el lanzamiento de un fármaco analgésico, el OxyContin, y permiten mostrar el funcionamiento de una maquinaria perfecta para lograr un éxito comercial, y como efecto colateral, una población creciente de adictos. La secuencia que llevó a la pérdida de un billón de dólares de las arcas gubernamentales, y la vida de 500.000 personas en los últimos 20 años en ese país podría caracterizarse de la siguiente manera: 1) Un desarrollo farmacológico con un rango de indicaciones y dosis cada vez más amplios (se empezó con comprimidos de 10 mg y se llegó a 80 mg). 2) Una campaña publicitaria sofisticada y agresiva dirigida a los médicos prescriptores, al público general y también a quienes forman parte de los entes regulatorios. 3) Un estudio sistemático de la base de datos para estudiar en qué punto los médicos están recetando la droga en cuestión. 4) El rol central de los APM en el trato directo y amistoso con los médicos (simplemente ejercitan un rol, son personas entrenadas sistemáticamente con este fin y cumplen directivas de sus gerentes y jefes regionales). 5) Muestras gratis, regalos, fines de semana en resorts de 5 estrellas, invitaciones y toda clase de atenciones hacia los médicos para establecer una relación de “confianza y amistad”. 6) Influencia en las decisiones de las agencias de regulación de fármacos: en este caso se muestra claramente cómo la empresa Purdue Pharma logró influenciar a la FDA (Federal Food & Administration) para obtener una leyenda en la descripción de la droga como “poco adictiva”, que resultó fundamental para la campaña publicitaria. Una de las maniobras de presión utilizadas fue la contratación de los profesionales de entidades estatales por parte de la industria, con sueldos infinitamente superiores. 7) Financiación filantrópica de sociedades de pacientes para actuar como grupos de presión. 8) Financiación de sociedades médicas y de revistas médicas para otorgar una cobertura oficial. 9) Trabajar con una lógica comercial precisa: los mercados en relación a los fármacos no se buscan, se fabrican. 10) Establecer un sistema de “autocontrol” de empresa respecto a las prácticas de la compañía, al que llaman “sistema de honor”. Algo inútil y hasta tragicómico, a veces mal llamado responsabilidad social, donde empresas realizan una mímica de autocontrol sobre sí mismas. 11) Impartir información no científica relativizando el concepto de dependencia y la introducción de un término “pseudoadiccion” para mitigar las alertas de clínicos sobre los síntomas presentados por los pacientes.

Como ejemplo local, en Argentina todos los días la industria del alcohol invierte mucho dinero en campañas desmedidas y alocadas para estimular el consumo (la droga #1 de nuestra población). Este es un buen ejemplo de que el autocontrol empresarial no existe, que debe ser regulado por un tercero, al que llamamos Estado. En 2005 transcribí resultados alarmantes de la publicación del Dr. Eduardo Leiderman sobre el consumo de psicofármacos por la población general. Una actualización de esta investigación en 2017 registró un incremento significativo del 15,5 % al 22,5% en 12 años. Es una de las cifras más altas del mundo. Puede ser explicado por nuestra tendencia a vivir de crisis en crisis (y el aumento esperable de síntomas de ansiedad), pero también a las estrategias de la industria, el rol de muchos médicos que prescriben sin seguimiento, el acceso a psicofármacos sin receta (nunca fue más fácil comprarlos) y a la banalización del uso de medicamentos y sustancias psicoactivas. En forma complementaria, la situación se complica aún más, teniendo en cuenta que el consumo problemático de sustancias es uno de los tres motivos de consulta de salud mental en la Argentina, y en el marco del mercado ilegal, se producen hechos dramáticos como el ocurrido los primeros días de febrero, con sustancias adulteradas.

Las compañías farmacéuticas son protagonistas del campo de la salud, y la pandemia covid, con la necesidad de diseñar y producir vacunas a toda velocidad, y en proporciones gigantescas, lo ha dejado bien claro. Pero esto no excluye la necesidad absoluta de regular la promoción de sus productos, monitorear su frenesí comercial, sus tácticas de venta y la influencia en los profesionales de la salud. En forma complementaria, los médicos necesitamos discutir qué tipo de relación es la más adecuada en términos éticos, y sacar este tema del closet de una vez por todas. Si lo considero (aún) necesario, volveré a escribir sobre este tema en los próximos 15 años.