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Una vida de novela: Irvin Yalom

 

Una de esas personas célebres que responden personalmente sus mails es Irvin Yalom. Doce o veinticuatro horas después de recibirlos, y así hizo conmigo. En esa comunicación le expresé mi agradecimiento por sus libros y me animé a decirle que algo de su escritura me hacía recordar a Oliver Sacks1. En su cálida respuesta omitió el comentario acerca de Sacks. Ambos son de la misma generación, prolíficos escritores y médicos, con vínculos maternos difíciles, se han estudiado mutuamente y sobre ellos se han filmado películas.2 También son amantes de las motocicletas, los años sabáticos y de los viajes a destinos exóticos. Rivales, que sospechosamente nunca se conocieron, aunque coincidieron en los mismos lugares y circuitos durante décadas. Además, ambos han escrito increíbles autobiografías sobre el final de sus vidas: En movimiento (Sacks) y Memorias de un psiquiatra (Yalom).

Yalom se describe a sí mismo como una persona autodidacta, caótica en su formación, sin cimientos dentro de sí, que leía febrilmente para escaparse de su realidad y adicto a las biografías de personajes famosos

Hijo de rusos judíos practicantes que hablaban en yiddish, la adaptación en los Estados Unidos no resulto fácil y Yalom en su autobiografía pincela el barrio pobre donde se crió. El almacén familiar, donde la venta de alcohol era el único negocio que dejaba algo de dinero. Una madre que lo despreciaba, y un profundo resentimiento hacia el padre por no haberlo defendido. En la intimidad de la familia estaba casi prohibido hablar del pasado, Rusia, el Holocausto, la guerra, simplemente había que avanzar. El mismo Yalom se describe a sí mismo como una persona autodidacta, caótica en su formación, sin cimientos dentro de sí, que leía febrilmente para escaparse de su realidad y adicto a las biografías de personajes famosos. Sus primeros vínculos significativos desde los doce o trece años fueron personajes extravagantes y marginales -adictos, delincuentes, prostitutas, estafadores- que hacían esquina en la licorería. Una de sus primeras aficiones fueron las apuestas clandestinas, que luego sostuvo de adulto con juegos de póker. En una de sus historias, relata la historia de un terapeuta (seguramente él) con un paciente que juega al póker, afligido por su mala performance. Lejos de incitar a que el paciente deje de apostar, lo acompaña al casino y le enseña cómo no delatarse gestualmente cuando obtenía una buena mano de cartas, lo que se conoce en la jerga como “bluff”. En la postguerra, pese a la barbarie del genocidio, en los Estados Unidos los judíos continuaban siendo marginados y estigmatizados: tenían un cupo de 5 % para poder ingresar a la universidad, injusta barrera que Yalom logró sortear. Como alumno de la universidad vendió sangre y hasta semen para subsistir, durante poco tiempo, porque su recuento de zoides era bajo. A mediados de los cincuenta, ya psiquiatra, vivió el dramatismo de las salas de internación de psiquiatría: catatonias, mutismo, desolación. Fue testigo del nacimiento de la psicofarmacología con el lanzamiento de la primera droga antipsicótica. Aunque influido por el psicoanálisis, evadió ingresar a una institución psicoanalítica. Por esos años recuerda que un profesor lo invitó a realizar una experiencia con doce residentes de psiquiatría de tipo grupal, y fue de alguna manera su debut en la actividad clínica que continuó toda su vida. Por esos años también formó parte fugazmente de las experiencias con LSD, que se estaba estudiando como un potencial uso terapéutico: “quedé fascinado por mis cambios sensoriales”. Décadas más tarde, en plena crisis de pareja, un terapeuta amigo le ofreció que ambos tomasen una pastilla de éxtasis. Una tarde de playa, bajo los efectos de la psicodelia, diluyó curiosamente el malestar entre ambos. Con los años, devenido en experto mundial en terapia de grupo, es un confeso sorteador de cargos administrativos que impliquen cualquier tipo de burocracia que podrían competir con su rol clínico, la lectura -es un fanático de la literatura- y el oficio de escritor. La literatura para Yalom es importante como herramienta clínica, autores como Sartre, Camus o Dostoievski, según sus palabras, “han sondeado profundidades de la existencia en una manera que la escritura psiquiátrica nunca lo había logrado”. En sus memorias, sin embargo, revela una causa incluso más profunda de su repliegue social, “un miedo feroz a los conflictos con otros, al debate de opiniones contrarias, y su timidez”. Durante su residencia de psiquiatría pasó las mañanas durante meses con una paciente inmóvil y sin respuesta alguna, que luego de un trimestre abandonó para sorpresa de todos, su estupor. A continuación, le reprodujo a Yalom los monólogos que él hacía, sus comentarios sin respuesta, cuando ella estaba paralizada: “Yo siempre estaba ahí, escuchaba todo” reveló la paciente. Yalom lo recuerda como una de las grandes lecciones que recibió: la presencia, la atención del terapeuta como clave en pacientes que parecen estar más allá de todo. En su formación como terapeuta de grupo fue influido por el enfoque interpersonal que pone el acento no tanto en las vivencias tempranas, sino en los patrones de relación actual con los demás y con autores de referencia como Harry Stack Sullivan (“que escribía muy mal”), Karen Horney o Jerry Frank. Para Yalom, el grupo es un escenario privilegiado para cambiar formas inadecuadas de vincularse con los otros y para compartir opiniones y vivencias centradas en el aquí y ahora. Enfatiza que los pacientes que padecen -estar en un grupo-, llamativamente, son los principales beneficiarios de las experiencias de este tipo. Posiblemente inauguró la toma de apuntes y reunión postgrupal de los coordinadores como modalidad sistemática de trabajo. Al día siguiente, en un ejercicio extenuante y particularmente autorevelador enviaba sus apuntes del grupo a todos los integrantes: observaciones de clima, intercambios, sus reflexiones y el porqué de ciertas intervenciones. Los miembros del grupo comentaban este sumario y era usual que el grupo siguiente comenzara con una crítica encendida al resumen por “incompleto” o “sesgado”. Yalom fue testigo de cómo los grupos de terapia, inicialmente para pacientes internados con problemas psiquiátricos, comenzaron a extenderse a la población de la mano de experiencias sociales -no médicas- como los T- Group (T por trainning). Ahí se trabajaba en dinámica de grupos en ámbitos más relacionados con la enseñanza que la salud: resolución de problemas, desarrollo de habilidades, liderazgo, construcción de equipo. Esta dinámica se extendió por todo el país y posiblemente, junto con el trabajo de Carl Rogers, quien diseñó los “grupos de encuentro” -otro desconocido para la salud mental de nuestro país- fueron los primeros esbozos de la “terapia de grupo” norteamericana. Yalom también recuerda haber participado en experiencias grupales extremas como grupo de 24 horas continuas, o ejercicios psicodramáticos prolongados, a los que en su biografía recuerda como “salvajes”. El grupo representa un microcosmos, con reglas propias, que discurre en un tiempo -aquí y ahora- y que, al igual que las personas, no desea morir. El paciente en un grupo suele ser una persona completamente distinta en su terapia individual, y ese descubrimiento asombra a muchos terapeutas. Un viaje en el cual hay que “preparar” a quien lo va a transitar, dice Yalom. Insiste en que la preparación de los pacientes evita abandonos e incluso situaciones traumáticas. Al menos como ejercicio, nos hace pensar como clínicos si en ocasiones derivamos antes de tiempo. Hace una diferenciación respecto a los grupos con pacientes con consumo de sustancias, detallando que deben adaptarse a ese tipo de consultante: grupos breves, de alta frecuencia semanal, un coordinador directivo, pero a la vez empático y no confrontativo (Psicoterapia existencial y terapia de grupo, 2000). Propuso un estilo de intervención focalizada en la persona, a diferencia de otras escuelas contemporáneas como la de la clínica Tavistock, “donde los terapeutas no miraban a los pacientes, sino al techo y hablaban del grupo” como entidad independiente. Yalom desarrolló un programa de entrenamiento de terapia grupal para residentes de psiquiatría del hospital de Stanford con participación en un grupo, seminarios teóricos, coordinación grupal y participación en un espacio de pares con su coordinación. Como el entrenamiento no era optativo, muchos psiquiatras, fascinados con la clínica descriptiva y la incipiente psicofarmacología, asistían fastidiados. Tuvo un fascinante encuentro con el psiquiatra británico R.D Laing, del cual recuerda su brillantez y algo de desorganización. Yalom cree que el día del encuentro, Laing estaba bajo el efecto de sustancias. También recibió en su casa académica a Viktor Frankl, sobreviviente del Holocausto y padre de la Logoterapia, que terminó casi en un escándalo cuando los residentes del servicio protestaron por el destrato de Frankl hacia algunos pacientes. Desarrolló un esquema pragmático y necesario que responde a las preguntas básicas que todo coordinador se formula con inquietud cuando desea armar un grupo: cómo convocar a los pacientes, qué reglas establecer para su funcionamiento, cómo elaborar los abandonos, cómo facilitar la cohesión, entre otras preocupaciones. Su libro Guía breve de psicoterapia de grupo (1989) es uno de los textos imprescindibles para cualquier terapeuta que desee formarse en psicoterapia de grupos.3 En ese texto detalla dos características singulares de la terapia grupal: los grupos necesitan tiempo para que se establezca un clima de estabilidad y confianza, y explica que la función terapéutica no solo se irradia hacia y entre los pacientes, sino que incluye virtuosamente al terapeuta, a quien protege de su propio aislamiento. En su amplia experiencia en grupos de pacientes internados, frente a la continua rotación, instauró un esquema de grupos diarios: la vida de cada grupo sería de una sola sesión, donde se trabajaría aspectos centrados en los vínculos actuales, dentro de un escenario clínico carente de estabilidad y con la imposibilidad de retornar al tema tratado ayer. En sus viajes alrededor del mundo descubrió que en algunos países de oriente, pese a ser un best seller por sus publicaciones sobre grupos, la psicoterapia de grupo resultaba amenazante. Compartir con extraños aspectos íntimos, provocaba vergüenza y hasta humillación. Una vivencia que en ocasiones refieren pacientes de todas las latitudes cuando se les sugiere este tipo de terapia: el conocido “yo no voy a contar mis cosas a extraños”. En su desarrollo personal comenzó a incorporar la lectura de filósofos como Nietzsche, Schopenhauer, Kant, Husserl y Kierkegaard. Desplegó una línea de intervención que denominó “terapia existencial”, que sin ser una escuela ni tener una sociedad específica, representa una manera de reflexionar sobre la experiencia humana.

En la postguerra, pese a la barbarie del genocidio, en los Estados Unidos los judíos continuaban siendo marginados y estigmatizados: tenían un cupo de 5 % para poder ingresar a la universidad

Yalom sostiene una lucha académica y política contra la psicoterapia impulsada por las presiones económicas: breve, estandarizada, de solución de problemas. Se opone a que toda terapia necesite ser validada “científicamente” y que se rija por diagnósticos rígidos. Al mismo tiempo es crítico con el embelesamiento que encuentra en los psiquiatras respecto al impacto de los psicofármacos y sus sesiones de “veinte minutos” para controlar la medicación. Señala un problema concreto en relación al diagnóstico: “una vez emitido, tendemos a prestar poca atención en aspectos que no encajan con él”. Casi a modo de consejo a los jóvenes terapeutas, afirma: “los buenos resultados dependen de la intensidad, la calidez, lo genuino y lo empático de la relación terapéutica”. Resalta a C. Rogers en muchas ocasiones a lo largo de su producción, y recuerda la tríada que señaló este investigador para que una terapia sea “exitosa”: 1) ser genuino, 2) tener empatía -en el momento adecuado- y 3) mantener una actitud positiva incondicional hacia el paciente. Yalom enseña psicoterapia a través de sus libros dedicados a la comunidad profesional pero, sobre todo, a través de sus novelas. En algunos de sus textos clásicos (Terapia a dos voces, 2000; Un año con Schonpenhauer, 2004; El día que Nietzsche lloró, 2007; El enigma Spinoza, 2012; El don de la terapia, 2018) Yalom pone el foco en elementos claves de la vida profesional, prestar especial atención a las primeras palabras e impresiones acerca del paciente -y del vínculo- como elementos fundantes de la relación. A no tomar tan en serio las interpretaciones y los “insight” como mecanismos únicos de cura, a no dejar por fuera del diálogo las escenas temidas: “aquello de lo que no se habla paraliza la terapia”, disposición no siempre habitual en algunos terapeutas, temerosos de gatillar algún desenlace dramático. Acerca de la vida profesional advierte la necesidad de que los terapeutas y psiquiatras lleven adelante procesos de psicoterapia prolongada, y confiesa con preocupación que eso sucede poco: “La psicoterapia es una empresa demandante psicológicamente”. Una y otra vez se refiere al aislamiento profesional, a la sobrecarga de pacientes como algo riesgoso, y describe que los terapeutas aislados oscilan alienadamente entre la desesperanza y la grandiosidad. Un punto importante e inédito, desde la narrativa de este psiquiatra-escritor, es la descripción de situaciones de abuso profesional -psicológico, económico y sexual- sobre pacientes. Un problema habitualmente escondido y tabú dentro de la comunidad profesional (Desde el diván, 2011). Cita algunos ejemplos históricos escandalosos como los casos de Otto Rank, Jung o Ferenczi, quienes sobrepasaron ese límite. Es tal la relevancia que le otorga a este tema, que incluso en otro de sus libros orientado a la formación de profesionales, un capítulo lleva un inequívoco título, “Nunca se comporte de una manera sexual con sus pacientes” (El don de la terapia, 2018). En su historial de casos, parcialmente ficcionados, revela emociones y pensamientos con una inusual valentía: prejuicios sobre la obesidad de una paciente, el sentirse atraído sexualmente, sus errores groseros, su envidia por la riqueza económica de otros, la tentación de recibir regalos, sus aires de omnipotencia, el aburrimiento y somnolencia de algunos relatos y, en cada caso -y en forma fascinante-, también comparte cómo intenta sobreponerse a estas experiencias viscerales (“nuestras propias sombras”) para desempeñar su rol como terapeuta. Lo hace con su propia caja de herramientas: la experimentación del aquí y ahora y un análisis cuadro a cuadro del vínculo entre paciente y terapeuta. Es que Yalom cree que el proceso, la evaluación en vivo del vínculo terapéutico es la herramienta más efectiva de la terapia.

Yalom sostiene una lucha académica y política contra la psicoterapia impulsada por las presiones económicas: breve, estandarizada, de solución de problemas

A sus 90 años, afirma que aprendió que “no podemos tratar a cualquiera”, en oposición al joven Yalom, que asistía en forma omnipotente a todo paciente que lo consultase. Propone que cada terapeuta se pregunte a sí mismo en cada encuentro clínico: ¿Cuánta verdad puedo tolerar? y les pide calma a quienes emprenden este camino profesional: “si un terapeuta espera gratificación personal de cada hora de terapia es posible que enloquezca”. Uno de sus temas predilectos es la muerte y cómo las personas lidian con ella. Resuelve la finitud con la formula pragmática de Epicuro: “Donde estoy yo, no está la muerte y donde está la muerte yo no estoy”. En la noción de Yalom, quien trabajó largamente con enfermos terminales y al cual le dedica uno de sus libros (Mirar al sol, 2005), la muerte representa un límite, un fin. No es el preludio de otra etapa (“creo que no existe ningún mundo por venir”) y tampoco es causante de incertidumbre o angustia, sino que la finitud la propone como fuente de potencia y creatividad.

Yalom cree que el proceso, la evaluación en vivo del vínculo terapéutico es la herramienta más efectiva de la terapia

Artesano de lo grupal y del autocuidado profesional, hace más de veinticinco años participa en un grupo de apoyo mutuo de terapeutas de 90 minutos de duración y quincenal. Utiliza la videollamada para atender pacientes y responde el primer mail de sus admiradores alrededor del mundo, pero nunca el segundo.

Federico Pavlovsky
Médico Psiquiatra
fpavlovsky [at] gmail.com

Notas

1. Escribí una nota sobre la vida y obra de Sacks : “Un maestro en contacto con las drogas”, publicada en Pagina 12.

2. La película “Despertares” en el caso de Oliver Sacks y “La cura Yalom” en el de Irvin Yalom.

3. Escribí una nota llamada “Como armar un grupo de psicoterapia”, publicada en la revista Topía.

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Articulo publicado en
Noviembre / 2021

Boletín Topía