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Biopolítica y Salud Mental

 
Intervenciones psi en la Clínica de la Urgencia. Finalista del Quinto concurso Internacional de Ensayo Breve 2014-2015 25 años de la Revista Topía. Área Problemáticas en Salud Mental

Sobre las intervenciones y sus efectos

Intervenir quiere decir muchas cosas. En sentido general designa el hecho de tomar parte en un asunto. Puede hacer referencia a la intervención del Estado sobre la producción económica de un sector. También significa espiar una comunicación por autorización legal, las famosas escuchas. A su vez es una expresión que se hizo popular en ciertas corrientes del arte conceptual. Los llamados happenings son intervenciones teatrales que se presentan en lugares públicos convocando la participación de los transeúntes, se estimula la improvisación y se irrumpe en la cotidianidad. Se trata de impactar, de conmover lo instituido,  y por esta razón estas intervenciones trascienden el campo del arte, transformándose en actos políticos. Entre las manifestaciones del arte performance tan disímiles y heterogéneas entre sí se puede plantear un rasgo común: constituyen una serie de prácticas centradas en el uso del cuerpo.

 

La intervención de un/a psicólogo/a en un dispositivo de urgencias de un hospital público está atravesada por todas estas perspectivas. Todo analista está facultado para operar sobre el sentido, deconstruir versiones, crear otras, menos dolientes, más verdaderas[1]. Apelamos a la ciencia, pero también a la invención, para crear respuestas desde los bordes, las fugas y lo incierto. Intervenimos considerando el contexto –social, económico, epocal, jurídico, político- y en los textos. Textos que exceden a los cuerpos que los portan, narraciones a veces acalladas y devenidas síntomas. La “máscara del especialista” nos permitirá  producir subjetividades, soportar el dolor, es decir tolerarlo, pero también funcionar como soporte, como sostén, ofertando sentido cuando parece no haberlo. Las prestaciones de guardia se caracterizan por ser situaciones intempestivas, una entrevista puede ser interrumpida de golpe por un paciente sufriendo convulsiones en la camilla de al lado, o por gritos de familiares que acaban de perder un ser querido o por una inminente amenaza de una enfermedad contagiosa y letal. Los cuerpos son protagonistas, los eventos disruptivos se naturalizan pero no por eso dejan de afectarnos. Como los artistas del arte performance también improvisamos. Intervenimos en situaciones donde el tiempo apremia. Es importante el tiempo, y las escansiones que lo organizan. ¿Cuántas historias caben en una hora? ¿Cuántos minutos lleva contar un pedazo de vida? ¿Cuántos relatos desesperados somos capaces de escuchar? Las preguntas se multiplican y el cansancio obnubila el pensamiento. Tiempo y espacio. El escenario de intervención puede ser desolador,   habitaciones pequeñas,  mal olientes, donde la frontera entre público y privado se desvanece, equipadas con  camillas de chapa sin colchón, herencia de la morgue del hospital.

Como dice Marcelo Percia, el arte, la política y el psicoanálisis son espacios de inconformidad. Inconformidad como angustia de las formas. “No es fácil asistir al momento en que las formas se debaten entre seguir siendo o animarse a ser lo que no son, lo que ni imaginan que podrían ser.”[2]

Por otra parte, y en otra dirección, como agentes de salud, en determinadas situaciones tendremos que denunciar ilícitos, romper el secreto profesional en pos del deber de informar al poder judicial, decidir privaciones de la libertad y demás acciones que tienen consecuencias extremadamente importantes en la vida de las personas destinatarias de dichas intervenciones, de ahí la importancia de pensar en los efectos.

La filosofía nietzscheana, en su vertiente crítica, relacionada a la aniquilación de los  grandes fundamentos de la metafísica, sostiene que “lo que importa no es la destrucción “desde dentro” de los sistemas, sino la crítica a partir de los efectos. (…) Criticar los efectos implica tener en cuenta qué es lo que los grandes sistemas han producido, más allá de las esterilidades de las argumentaciones y contrargumentaciones: cómo en torno a los fundamentos se ha organizado la política y la sociedad, cómo a partir de fundamentos y de grandes ideales se han asesinado y exterminado a razas y pueblos, cómo en nombre de razones morales se ha sometido a la violencia a individuos e ideas.”[3]

En los últimos años, se ha producido en nuestro país un importante avance a nivel de las transformaciones legislativas orientadas a proteger los derechos de las personas afectadas en su salud mental. Se abandona definitivamente la noción de peligrosidad, concepto escandaloso diría Foucault, nacido de la criminología que imperaba desde el siglo XIX y se plantean reformas sustanciales en cuanto a la evaluación de la incapacidad jurídica de las personas con padecimiento mental. Se concibe a las internaciones involuntarias como recurso terapéutico excepcional y se promueve la necesidad de cumplir con las garantías del debido proceso. Sin embargo, “el progresivo cierre de la admisión en los hospitales monovalentes, no fue acompañado ni por la apertura de camas para internaciones breves por salud mental en los hospitales generales, ni por programas y dispositivos que sirvan de apoyos para el sostenimiento de estrategias de egreso y atención ambulatorias, lo que deviene en un nuevo corrimiento de las obligaciones del Estado, que vulneran los derechos fundamentales de las personas afectadas en su salud mental al ofrecer como alternativas o bien la institucionalización, o bien, por ausencia de dispositivos, la desresponsabilización respecto a los afectados.”[4]

En este marco se dan las intervenciones de los profesionales del campo psi que intentan dar respuesta a los distintos motivos de consulta, por ejemplo, desde una guardia de un hospital general. La noción de biopolítica[5], desde la conceptualización foucaultiana, nos permite dilucidar el complejo entramado de relaciones entre “vida” y “política” -que incluye la dimensión jurídica- a la vez que nos permite situar las razones históricas y culturales que determinan el modo actual de proceder de las disciplinas encargadas de mitigar el padecimiento psíquico. La ecuación entre modernidad y biopoder fue planteada por Michel Foucault, quien en la década de 1970, advertía sobre la creciente superposición entre el ámbito del derecho y el de la vida, diagnosticando la posible torsión de una política de la vida que se vuelve acción de muerte.

La privación de la libertad con fines “terapéuticos”, en el marco normativo actual, queda reservada sólo a los casos en los que está en juego un riesgo (cierto e inminente) de daño que amenace o cauce perjuicio a la vida. Es aquí donde se evidencia la intervención de la política estatal a través de las legislaciones en materia de derechos y deberes de los pacientes y de los profesionales que los asisten. Las intervenciones sobre conductas suicidas plantean una serie de interrogantes que es preciso formular e intentar responder. Por ejemplo, esta intervención ¿constituye un derecho (a ser asistido) o una obligación (de intervenir por parte los profesionales)? ¿Qué nos autoriza a intervenir en la vida de los otros? ¿Existe un derecho  a quitarse la vida sin interferencia de los otros? ¿Puede pensarse en la posibilidad de que alguien decida conscientemente su muerte voluntaria y que esta decisión con la consecuente conducta no sea codificada como indicador de un trastorno mental? En una época que exalta la noción de autonomía nos encontramos con un límite: el derecho a optar por la muerte  entra en clara contradicción con la defensa del “derecho a la vida”. Este escrito se propone situar algunas precisiones en relación a dicha tensión. También se plantea la necesidad de problematizar ciertas intervenciones, usuales en el ámbito institucional, considerando los efectos que pueden tener los diagnósticos o cualquier opinión de los profesionales del campo psi en las decisiones judiciales, sólo por el hecho de ser formulados por personas calificadas y no justamente por la estructura racional de los enunciados, sino en función de quien los enuncia.

 

Contexto de las intervenciones

Lugar donde se realiza la intervención.  El dispositivo de guardia es un artificio creado desde sus orígenes para la atención de las urgencias médicas, es decir cualquier situación que requiera asistencia médica inmediata. Es un lugar de tránsito, ya que una vez resuelta la situación crítica el tratamiento prosigue en otras instancias (tratamiento ambulatorio, derivaciones a otras especialidades, etc.). En este contexto somos convocados cuando el médico que recibe al paciente detecta cierta situación de urgencia que excede al organismo biológico y amerita el abordaje desde nuestra disciplina. En otros casos el motivo de ingreso se relaciona directamente con nuestra especialidad, entre ellos: crisis de angustia, ideación suicida, descompensación psicótica, episodio de agitación psicomotriz, consumo problemático de sustancias, situaciones de violencia familiar o de género.

Las características de la institución en la que participamos condiciona el tipo de indicaciones y derivaciones que se plantean como alternativas terapéuticas posibles. Esta variable incluye la posibilidad de intervenir de acuerdo a la normativa vigente (por ejemplo realizar internaciones en hospitales generales) o su imposibilidad por carencia de unidades de internación en los mismos. Los únicos dos hospitales generales que en la actualidad cuentan con este servicio en la ciudad de Buenos Aires - Álvarez y Piñero- fueron puestos en funcionamiento con anterioridad a la Leyes de Salud Mental nacional y local, hacia finales de la década de 1970. En la práctica lo que ocurre es que, en la mayor parte de los casos, se sigue derivando a los pacientes a los hospitales monovalentes, que es la forma que encontró la posmodernidad de nombrar al manicomio.

 

Modalidad de intervención. Los equipos interdisciplinarios de salud mental están conformados por: un/a trabajador/a social, un/a médico/a psiquiatra y un/a psicólogo/a. Este particular modo de intervención grupal, en equipo de profesionales de distintas disciplinas, le imprime a la atención por guardia una característica particular que puede funcionar como aparato regulador frente a las dificultades de la tarea, pero también puede constituir un campo problemático de desencuentros en cuanto a los posicionamientos epistemológicos que sostiene cada disciplina. Alivio sintomático e indicación terapéutica -tratamiento ambulatorio o internación- serán los objetivos primordiales de nuestra intervención grupal.         

 

Tipo de consultas a las que somos convocados. Como se mencionó anteriormente los motivos de consulta son muy diversos pero se puede establecer un denominador común: son situaciones donde el tiempo apremia. La urgencia se asocia con esa sensación subjetiva de “no hay tiempo” o “no hay salida”. La escena del mundo se derrumba y emerge la angustia. Al intervenir, no sabemos a priori la causa específica del padecimiento, sólo somos testigos de un hecho fragmentario, cierta locura transitoria que intentaremos apaciguar a través de la palabra, el sostenimiento con la mirada y el recurso farmacológico, cuando sea necesario.

A. Racciatti propone distinguir clínicamente la diferencia entre angustia y desesperación. “La angustia como señal siempre está enmarcada. En tanto que la desesperación no tiene marco, busca frecuentemente el marco en un pasaje al acto (…) en la angustia automática el acento está puesto en lo real, en tanto que en la desesperación el acento está en el plano imaginario. Hay un desborde imaginario en la desesperación, y un recurso es el rearmado que consiste en delinear un borde que estabilice la imagen. Ese borde, que no se puede pensar sin trayecto pulsional, restaura tiempo, espacio y, por ende, imagen del cuerpo y posibilidad de anticipar una unidad desde la vivencia de fragmentación. (…) La puesta en juego de la mirada tiene mucha importancia, a la vez que conviene recordar que lo amable es una versión del padre eficaz frente a la disrupción desesperada. Cabe señalar aquí que la amabilidad nunca es automática. Ofrecer otro espejo es del orden del don” [6]

 

Normativa vigente. Leyes progresistas y políticas públicas insuficientes. Las transformaciones legislativas de los últimos años en nuestro país en materia de la protección de los derechos de personas con padecimiento mental han propiciado un cambio de paradigma en el modo de concebir la salud mental y en el modo de operar de los profesionales.  Se busca abandonar un modelo de intervención basado en las nociones de “peligrosidad” e “incapacidad” en el que, durante décadas, se sustentaron las internaciones prolongadas en hospitales psiquiátricos, por otro modelo que parte de una concepción de la salud mental como un proceso  históricamente determinado y que implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales.

El artículo 15 de la Ley Nacional de Salud Mental (Ley 26657)  sostiene que en ningún caso la internación puede ser indicada o prolongada para resolver problemáticas sociales o de vivienda, para lo cual el estado debe proveer los recursos adecuados a través de los organismos públicos competentes. La población que concurre al hospital público se caracteriza por ser una población vulnerabilizada, con un grado de deterioro físico y psíquico tal que se torna imposible ofrecer como respuesta institucional la posibilidad de un tratamiento psicológico y/o psiquiátrico con modalidad ambulatoria. Es frecuente que estos pacientes presenten consumo problemático de sustancias y una carencia absoluta de lazos sociales. No presentan una situación de riesgo cierto e inminente (se evalúa riesgo pero no se puede determinar su inminencia), con lo cual no presentan criterios para una internación involuntaria, pero tampoco se encuentran en una situación que permita la instalación en un tratamiento por consultorios externos, sobre todo cuando carecen de lazos afectivos y de un lugar donde habitar. Los subsidios que se pueden gestionar a través del Ministerio de Desarrollo Social tardan meses en efectivizarse, con lo cual no es un recurso con el que podamos contar a corto plazo. Las intervenciones en estos casos se encuentran tensionadas entre los lineamientos legales vigentes y los recursos  institucionales existentes. Es decir, cuando la urgencia subjetiva está relacionada con cierta problemática social,  con cierta situación de precariedad general que abarca la falta de empleo y de hogar, las respuestas que podemos brindar como profesionales resultan absolutamente insuficientes. Según Alejandra Barcalá: “En los últimos años  los servicios de salud mental de la Ciudad comenzaron a recibir personas  que consultaban ya no por la presencia de cuadros psicopatólogicos clásicos, sino porque se encontraban inmersos en situaciones familiares y sociales complejas que traían aparejadas nuevas formas de sufrimiento. Las respuestas institucionales clásicas resultaron inapropiadas para atender a estos nuevos problemas. La tendencia predominante fue repetir prácticas históricamente establecidas en lugar de repensar las nuevas circunstancias sociales, económicas y culturales, y sus consecuencias en la subjetividad de la población. Un nuevo escenario ponía al descubierto claramente la necesidad de un abordaje en el campo de la salud mental que incluyera la comprensión de los problemas del sufrimiento mental conjuntamente con las dinámicas de integración- exclusión social, lo que requería transformaciones en los modos de abordar los problemas y por lo tanto en los diseños institucionales que dieran respuestas a las exigencias de la época.”[7]

 

Acerca del sujeto sobre el cual opera nuestra intervención

Cuando intervenimos desde un abordaje psicoanalítico nuestra operatoria se dirige a la lectura del sujeto del inconsciente, ese sujeto es una instancia discursiva, no se confunde con el individuo (biológico) ni con la persona (social e histórica) ni con el ciudadano (legal y político). El concepto de sujeto en psicoanálisis fue introducido por Jacques Lacan, quien contando con una  lectura de la obra de Saussure, apoyada en los trabajos de Jakobson, reorganiza las categorías del psicoanálisis produciendo un efecto de desustancialización y vaciamiento semántico que le permite no sólo alejarse del dominio de las teorías de la representación, sino, también, diferenciar el psicoanálisis de cualquier hermenéutica y denunciar las distorsiones de la Psicología del Yo.

Considerando que nuestra práctica profesional se encuentra regulada legalmente a través de distintas normativas[8], como agentes de salud inmersos en un encuadre institucional, vamos a intervenir, en algunas ocasiones, sobre otro sujeto, ya no el sujeto del inconsciente sino sobre el sujeto del derecho, en tanto persona que forma parte del entramado social, con sus derechos y obligaciones.

Desde el punto de vista histórico el sujeto de la modernidad se constituye como sujeto jurídico. “C. Haroche (1987) nos muestra que la forma-sujeto religioso, característica de la Edad Media, representó una forma-sujeto diferente de la moderna forma-sujeto jurídico. Con las transformaciones de las relaciones sociales, el sujeto tuvo que tornarse su propio propietario, dando surgimiento al sujeto-de-derecho con su voluntad y responsabilidad. La subordinación explícita del hombre al sentido religioso da lugar a la subordinación, menos explícita, del hombre a las leyes, con sus derechos y deberes. De ahí la idea de un sujeto con libertad para escoger, el sujeto del capitalismo.”[9] 

Concretamente, intervenimos en situaciones que involucran conductas tipificadas por la ley como delitos. Por ejemplo, ante situaciones de presunción de abuso sexual infantil damos intervención al “Consejo de Derechos de niños, niñas y adolescentes”, que es la autoridad administrativa de la ley de protección integral de los derechos de los niños, para comunicar que existe una situación de vulneración de derechos. En este caso, se supone un adulto responsable a quien la justicia se encargará de designar su inocencia o su culpabilidad, ya sea por una acción delictiva o por omisión de sus deberes. En este tipo de intervenciones las entrevistas que realizamos tienen un objetivo distinto al mencionado anteriormente. Ya no se trata de restituir “el decir” detenido por la presencia de la angustia o de situar algunas coordenadas que permitan el alivio sintomático. Este tipo de entrevistas destinadas a averiguar hechos puntuales que permitan delimitar la existencia o no de una situación de vulneración de derechos de un niño adquieren un carácter de intimidación propia de un interrogatorio policial. Desde el punto de vista ético, ésta es la arista más delicada de nuestra intervención. Técnicamente nos apropiamos del dispositivo de la confesión, estudiado por Foucault como característica del poder pastoral. La persona que se presta a la realización de la entrevista conoce la difundida obligación del psicólogo de respetar el secreto profesional y confiesa sus acciones, lo que quizás desconoce son las causales de ruptura  del secreto profesional. Causales estipuladas legalmente, a partir de las cuales el psicólogo tendrá la facultad y la obligación de informar al poder judicial toda la información que considere relevante por existir lo que el derecho denomina “justa causa”. Lo que el profesional considere relevante o accesorio a la hora de realizar el informe determina la cantidad de datos de la intimidad de la persona evaluada que pasarán al ámbito público. Foucault, en sus estudios sobre el papel del saber psiquiátrico en los procesos judiciales, advirtió sobre el privilegio que poseen los informes de los expertos, respecto a cualquier otro elemento de demostración judicial. “No son pruebas legales en el sentido en que lo entendía el derecho clásico, todavía a fines del siglo XVIII, pero se trata sin embargo de enunciados judiciales privilegiados que entrañan presunciones estatutarias de verdad, presunciones que le son inherentes, en función de quienes los enuncian. En síntesis, son enunciados con efecto de verdad y poder que le son específicos: una especie de supralegalidad de ciertos enunciados en la producción de la verdad judicial.”[10]

            La confesión, como tecnología del sujeto, constituye una técnica utilizada por distintas prácticas (religiosas, médicas, jurídica) en la cual una persona se ve inducida a transformarse y modificar su relación consigo mismo. Este es un aspecto ampliamente estudiado por Foucault quien en sus aseveraciones sobre el tema nos permite apreciar otra perspectiva del acto de confesar que excede a la concepción tradicional de la confesión como la declaración de una falta cometida. En el curso Obrar mal, decir la verdad. La función de la confesión en la justicia Foucault dice: “lo que separa una confesión de una declaración no es lo que separa lo desconocido de lo conocido, lo visible de lo invisible, sino lo que podríamos llamar cierto costo de enunciación. (…) La confesión, a la vez que vincula al sujeto a lo que afirma, lo califica de otro modo respecto de lo que dice: criminal, pero quizás capaz de arrepentirse; enamorado, pero declarado; enfermo, pero ya lo bastante consciente y apartado de su enfermedad para que pueda trabajar en su propia curación.”[11] El costo de la enunciación aludido por Foucault se vincula con la una de las características inmanentes a la confesión dado que, en sentido estricto, sólo hay confesión dentro de una relación de poder, sean éstas relaciones definidas institucionalmente –confesión judicial, confesión en la Iglesia Católica- o relaciones cotidianas, en todos los casos el acto de decir la verdad tendrá consecuencias tanto en el receptor -quien podrá aceptar, rechazar, cuestionar, penalizar, etc- como en quien enuncia. Judith Butler agrega: “El dar cuenta de uno mismo tiene un precio, no sólo porque el “yo” que presento no puede exhibir muchas de las condiciones de su propia formación, sino porque el “yo” que se entrega a la narración es incapaz de abarcar muchas dimensiones de sí mismo: los parámetros sociales de la interpelación, las normas mediante las cuales ese “yo” resulta intelegible, las dimensiones no narrables y hasta indecibles del inconsciente que persisten como una extranjeridad habilitadora en el corazón de mi deseo.”[12]

En la conferencia inaugural del curso mencionado Foucault plantea dos líneas de investigación, por un lado le interesa estudiar cómo el individuo se vincula con su verdad y con el poder que se ejerce sobre él, y por otra parte, se encarga de situar el modo en que los individuos están vinculados por las formas de veridicción con las que se encuentran comprometidos.

Esta manera de abordar la confesión nos permite situar nuestras intervenciones clínicas de un modo diverso al mencionado, no se tratará -o no exclusivamente- de utilizar el relato de la persona que entrevistamos como una prueba en su contra por la falta cometida, nuestro rol será, en cambio, convertirnos en el vehículo a través del cual alguien podrá ser interpelado por su propio relato, por su acto de decir la verdad.

Según Judith Butler, los planteos de Foucault desde la perspectiva del “cuidado de sí” se acercan a los postulados psicoanalíticos en cuanto a la importancia otorgada a la relación entre sujeto y la verdad. “Aunque en la mayoría de los casos Foucault identifica el psicoanálisis con la hipótesis represiva (la anterioridad del deseo con respecto a la ley o la producción del deseo como consecuencia de la ley), o bien lo ve como un instrumento de las mutilaciones internas de la “conciencia”, podemos discernir algunas similitudes entre las dos posiciones, que sugieren otra dirección para la exploración del yo. (…) Atribuye a Lacan el mérito de haber sido el único, desde Freud, que volvió a centrar la cuestión del psicoanálisis en el problema de la relación entre sujeto y verdad. En ese contexto admite que la pregunta que ha planteado, “¿Cuánto le cuesta al sujeto ser capaz de decir la verdad acerca de sí mismo?”, atraviesa tanto la Antigüedad como el psicoanálisis: “la cuestión (…) del precio que el sujeto debe pagar para decir la verdad, y la del efecto que sobre él tiene hacer lo que ha dicho”. [13]

 

Volviendo a la cuestión de las intervenciones que realizamos como agentes de salud pública, otra faceta de la vertiente biopolítica de nuestro trabajo implica, por ejemplo, privar de la libertad (a través de una internación involuntaria en un hospital general) a alguien que es llevado a la guardia luego de un intento de suicidio fallido. Si la ideación suicida persiste y el paciente no cuenta con una red social de sostén, como profesionales de la salud, tenemos la obligación de internar al paciente, contra su voluntad, por existir una situación de riesgo cierto e inminente de daño contra su integridad física. Es decir, estamos obligados por ley a “salvarle la vida”, el problema es qué entendemos por “vida” y que tipo de la respuesta institucional le brindamos a esa persona. La falta de recursos en el campo social (subsidios, oferta laboral, políticas públicas de inclusión social) y de dispositivos terapéuticos alternativos a los hospitales monovalentes, termina generando lo que la ley pretende erradicar, es decir la cronificación de los pacientes en los manicomios -los mismos de siempre- por razones de precariedad social, y no por las características intrínsecas del cuadro psicopatológico. “La institucionalización psiquiátrica pensada como protección conlleva a la aniquilación misma de la subjetividad. Se reduce a los carenciados a la auto-conservación desconociendo que lo humano no es reductible a la autoconsevación sino del orden de un plus que instala una dimensión del deseo.”[14]

Esa distancia entre lo que el profesional conoce y sostiene como tratamiento adecuado desde sus conocimientos disciplinares y su posición ética (avalado además por toda la normativa legal nacional e internacional) y los recursos terapéuticos existentes (insuficientes, obsoletos e iatrogénicos), genera en la subjetividad del profesional del campo psi el malestar de sentirse partícipe de un sistema que produce vidas residuales, cuerpos despojados de humanidad, vidas precarizadas, diría Judith Butler. Es justamente esta autora quien separándose de las visiones esencialistas que reivindican el "derecho a la vida" sitúa la importancia de reflexionar sobre las condiciones en las cuales la vida se hace vivible. La pregunta por la vida en abstracto responde a posiciones cercanas al humanismo y al individualismo liberal. “El poder que toma por objeto la vida controla, por un lado, las diferencias, produce y organiza socialmente las imágenes y deseos que se identifican con lo humano (…) y construye, por otro lado, los mecanismos por los cuales ciertos grupos son despojados de su humanidad y “producidos” como vida desnuda, como meros residuos sin lugar en el orden económico y social, como cuerpos superfluos. (…) Expuesta a la violencia tanatopolítica –la vida desnuda puede eliminarse impunemente sin cometer asesinato-, blanco de categorías y dispositivos de control orientados sobre el cuerpo biológico de la persona, desubjetivada y neutral, desamparada y despojada de valor político”[15]

En el último capítulo de La voluntad de saber Foucault explica la transformación de los mecanismos de poder en Occidente en relación al derecho “de vida y muerte”. “El viejo derecho de hacer morir o dejar vivir fue reemplazado por el poder de hacer vivir o de rechazar hasta la muerte (…) Ahora es la vida y a lo largo de su desarrollo donde el poder establece su fuerza; la muerte es su límite, el momento que no puede apresar; se torna el punto más secreto de la existencia, el más “privado”. No hay que asombrarse si el suicidio –antaño un crimen, puesto que era una manera de usurpar el derecho de muerte que sólo el soberano, el de aquí abajo o el del más allá, podía ejercer- llegó a ser durante el siglo XIX una de las primeras conductas que entraron en el campo del análisis sociológico; hacía aparecer en las fronteras y en los intersticios del poder que se ejerce sobre la vida, el derecho individual y privado de morir. Esa obstinación en morir, tan extraña y sin embargo tan regular, tan constante en sus manifestaciones, por lo mismo tan poco explicable por particularidades o accidentes individuales, fue una de las primeras perplejidades de una sociedad en la cual el poder político acababa de proponerse como tarea la administración de la vida.”[16]

Según Cohen Agrest es posible ubicar las raíces históricas de la condena al suicidio en el espíritu de la tradición eclesiástica, la cual con el correr del tiempo sería secundada por la tradición legislativa de los estados nacionales nacientes. “Las legislaciones seculares vigentes no incriminan el suicidio ni la tentativa de suicidio. Pero su despenalización se legisló con el propósito de facilitar el tratamiento el tratamiento psiquiátrico de los individuos que atravesaron episodios suicidas y para atenuar el impacto de sus actos sobre la familia. Recién en la década del noventa se implementó el pasaje de la punición de la tentativa de suicidio o del suicidio consumado, a la inimputabilidad. Pero dicha inimputabilidad, en casi todo el mundo, y en la Argentina en particular, no supone que el suicidio constituya un derecho reconocido ni una facultad.” [17]

La posibilidad de realizar una indicación de internación, con la consecuente privación de la libertad, por parte de profesionales que no pertenecen al ámbito policial o jurídico tiene su origen en el inicio mismo de la psiquiatría, como subespecialidad médica. De todos modos, siguiendo a Emiliano Galende, diremos que es importante recordar que es la sociedad moderna quien inventa y necesita del dispositivo del manicomio, la psiquiatría en todo caso se prestó a dotarlo de una racionalidad científica. “Esquirol, considerado el padre de la psiquiatría, fue el impulsor de una ley a través de la cual el mismo director de un Asilo, o los médicos de estas instituciones, podían decidir la privación de libertad de los “enfermos” con el argumento de la existencia de indicios de peligrosidad para sí mismos o para terceros. A partir de este momento se comienza a  delegar en un profesional médico –y eso es lo nuevo en los estados modernos– la capacidad judicial de privar de libertad, de sancionar con privación de libertad en un proceso donde no hay lugar a la defensa.” esta ley se constituyó en el ordenamiento jurídico que rige en todo el mundo occidental, que recién en los últimos treinta años se está logrando modificar.[18] [19]

Cuando la medicina se empieza a ocupar de la locura, ésta se transforma en “enfermedad”, o lo que en la actualidad se denomina “trastorno mental”, antes de este acontecimiento la locura era catalogada de diferentes maneras desde concepciones filosóficas, religiosas y de la sociedad en general. Hasta el siglo XVIII el loco no tenía el estatuto de loco. Desde el momento en que la psiquiatría se convierte en un régimen de saber-poder no se puede concebir la  posibilidad de que una persona elija optar por el suicidio sin estar afectada por alguna enfermedad psiquiátrica. Esta razón histórica y cultural determina la necesidad de implementar estrategias institucionales para intervenir en su tratamiento. El problema radica en el tipo de asistencia que estamos ofreciendo desde los efectores estatales. Un paciente internado de forma involuntaria en la guardia de un hospital general puede pasar días enteros esperando una derivación a otra institución. En ese lapso no tendrá un equipo terapéutico asignado, sino que será evaluado diariamente por los distintos equipos de guardia de cada día. Dormirá en una camilla de lata, sin colchón, sin sábanas, sin privacidad. No tendrá acceso a un baño donde higienizarse porque las instalaciones del hospital están diseñadas para atender casos agudos y no este tipo de internaciones prolongadas por falta de vacantes en otros efectores o por carencia de una sala habilitada para alojar a estos pacientes. Esta permanencia forzada de los pacientes en la institución conserva todos los elementos de la lógica manicomial -aunque las puertas estén abiertas-, obstaculiza el proceso terapéutico y en muchos casos se convierte en una fuente irreparable de iatrogenia. Seamos categóricos, no se trata sólo de la privación de la libertad, se trata de la producción de vidas desechables. Se trata de estar exento del derecho de habitar una vida vivible, y al mismo tiempo, por efectos de una lógica perversa de reducción de la vida al sustrato material del cuerpo, estar obligado a sobrevivir en esas condiciones degradantes.

 

A modo de conclusión

En la actualidad, la citada Ley Nacional de Salud Mental ha diluido el poder de la indicación médica de internación dentro de un equipo de conformación interdisciplinaria y ha equiparado formalmente en jerarquía al psiquiatra con el psicólogo, desde el momento en que al menos uno de los dos debe integrar el equipo que evalúe la pertinencia de una internación terapéutica. Esta nueva incumbencia profesional nos vincula directamente con la tradición psiquiátrica, y nos convierte en administradores de un mismo poder. El poder de subjetivar la urgencia y actuar en consonancia con los lineamientos éticos, técnicos y legales de nuestra profesión, al menos en los casos en que esto sea posible, o de reproducir imprudentemente una lógica de sujeción a paradigmas obsoletos y prácticas iatrogénicas.

La pregunta por los efectos me llevó a la pregunta por los orígenes de esa zona de indistinción entre el derecho y las disciplinas del campo psi. ¿En qué momento me convertí en agente de control social? Este interrogante me inquietó en el mismo momento en que me encontraba realizando una intervención de guardia. Quizás estas líneas fueron motivadas por el intento de ensayar alguna respuesta a esa pregunta tan incómoda como legítima. Si, como afirma Derrida, la naturaleza no existe, sólo existe la naturalización o la desnaturalización, podría decirse que este escrito tuvo la pretensión de desnaturalizar, o problematizar –en términos foucaultianos- algunas de las intervenciones de nuestra praxis en las instituciones. El ejercicio de rastrear en la historia las particularidades de la constitución de los distintos discursos -médico, psiquiátrico, psicopatológico, criminológico- con sus vaivenes de luchas e intereses y su codiciado reconocimiento de cientificidad, nos permite detectar la política de la verdad a la que sirven y de la que son deudores, de forma que su verdad pierde esa aparente consistencia y se vuelve cuestionable.

 

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Toro Martínez, Esteban. “Capacidad y Riesgo en la Ley de Salud Mental y su Decreto de Reglamentación. Luces y Escotomas del nuevo paradigma”. Revista Alcmeón. Psiquiatría Forense, Sexología y Praxis 2013, Vol 8 N°31 pp 188-201.

 

Notas

 

[1] La noción de verdad que se desprende de la enseñanza de Lacan es una verdad diferenciada de exactitud, verdad que no se equipara al saber. La verdad se semidice (sólo puede decirse a medias) y por ello tiene estructura de ficción. “Lo ficticio no es por esencia lo engañoso, sino hablando estrictamente, lo que llamamos lo simbólico” afirma Lacan en el Seminario VII. La verdad del inconsciente no constituye una  profundidad inefable de la realidad, en tanto que articulada toda articulación del lenguaje basta para darle su vehículo.

[2] M. Percia, Inconformidad. Arte política psicoanálisis, Lanús, Ediciones La Cebra, 2011, p.7.

[3]M. Cragnolini, “Filosofía nietzscheana de la tensión: la re-sistencia del pensar”, en Revista Contrastes, Revista Interdisciplinar de Filosofía, Universidad de Málaga, Vol V (2000), pp. 227-242.

 

[4] Asesoría General Tutelar, Internaciones por salud mental en hospitales generales de agudos de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Buenos Aires, 2014. Disponible en: http://asesoria.jusbaires.gob.ar/sites/default/files/dtn21_internaciones...

 

[5] En el presente trabajo se utiliza el término biopolítica en sentido amplio para dar cuenta del problema de las relaciones entre vida y política desde la perspectiva de Michel Foucault. Para una mayor precisión de los términos se podrían distinguir tres nociones sucesivas presentes en el primer volumen de La historia de la sexualidad: la noción de “umbral de modernidad biológica” que remite al punto histórico a partir del cual la vida en tanto que atributo de la especie deviene un objeto preferencial de la política, la “biopolítica” propiamente dicha, es decir una cierta tecnología de saber-poder orientada a la regulación de los procesos poblacionales, y la noción de “biopoder” que implica el desarrollo de una estrategia de legitimación del mando que se asienta ya no sobre la capacidad de destruir los cuerpos y de hacer morir, sino sobre el poder de hacer vivir o rechazar hasta la muerte. Al respecto, Véase F. Gallego, Foucault: Biopolítica y epistemopolítica, en El poder y la vida. Modulaciones epistemológicas, Buenos Aires, Biblos, 2012.

[6] A. Racciatti, “Maniobras posibles en la trasferencia: de la desesperación a la angustia”, en Revista Psicoanálisis y el hospital N 46: La angustia, Buenos Aires, Ediciones del Seminario, 2014, pp. 43-44.

[7] A. Barcalá, “Los dispositivos de atención de niños, niñas y adolescentes con padecimiento en su salud mental en la ciudad autónoma de Buenos Aires”,  en Panorámicas de Salud Mental: a un año de la sanción de la Ley Nacional 26.657. Disponible en: http://asesoria.jusbaires.gob.ar/sites/default/files/06_Panoramicas_salu...

                                                                                       

 

[8]  Normativa vigente:

 

-Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657 y su reglamentación Decreto 603/2013

-Ley 26485 de Protección Integral a las Mujeres

-Ley 114 de Protección integral de los derechos de niños, niñas y adolescentes (CABA)

-Ley 26061 de Protección integral de los derechos de niños, niñas y adolescentes. (Nacional)

-Ley 26529 Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud.

-Ley Ley 26.742 Modificación de la Ley N° 26.529

-Ley 23277 Ejercicio profesional de la Psicología

-Ley 26.743 de Identidad de género

-Normatización de la emergencia psiquiátrica del SAME (Sistema de Atención Médica de Emergencia)

 

 

[9] E. Orlandi, Análisis de discurso. Principios y procedimientos, Santiago de Chile, LOM ediciones, 2012. pp. 57-58.

[10] M. Foucault, Los anormales. Curso en el Còllege de France, Buenos Aires, Fondo de Cultura Económica, 2001, p. 24.

[11] M. Foucault,  Obrar mal, decir la verdad. La función de la confesión en la justicia, Buenos Aires, Siglo Veintiuno, 2014, p. 27.

 

[12] J. Butler, Dar cuenta de sí mismo. Violencia ética y responsabilidad, Buenos Aires, Amorrortu, 2012, pp. 181-182.

[13] J. Butler, Dar cuenta de sí mismo. Violencia ética y responsabilidad, Buenos Aires, Amorrortu, 2012, pp. 172-173.

[14] S. Bleichmar, “La subjetividad en riesgo”, Buenos Aires, Topia, 2005, citado por Alejandra Barcalá en Los dispositivos de atención de niños, niñas y adolescentes con padecimiento en su salud mental en la ciudad autónoma de Buenos Aires  en Panorámicas de Salud Mental: a un año de la sanción de la Ley Nacional 26.657. Disponible en: http://asesoria.jusbaires.gob.ar/sites/default/files/06_Panoramicas_salud_mental.pdf

 

[15] G. Giorgi y F. Rodriguez (compiladores), Prólogo de: Ensayos sobre biopolítica. Excesos de vida, Buenos Aires, Paidós, 2009, p. 30.

[16] M. Foucault, La historia de la sexualidad: La voluntad de saber, Buenos Aires, Siglo veintiuno, 2005, p. 167.

 

[17] D. Cohen Agrest,  Por mano propia. Estudio sobre las prácticas suicidas, Buenos Aires, Fondo de Cultura Económica, 2007, p. 32.

 

[18] E. Galende,  “Modernidad, individuación y manicomios”, en Políticas en Salud Mental,

Saidón O., Troianovsky P. (compiladores),  Buenos Aires,  Lugar Editorial, 1994, p. 72.

 

 

[19] En este sentido Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657, representa un avance en relación al derecho a la defensa. Estipula en su artículo 22 que la persona internada involuntariamente o su representante legal tiene derecho a designar un abogado. Si no lo hiciera el Estado debe proporcionarle uno desde el momento de la internación. El defensor podrá oponerse a la internación y solicitar la externación en cualquier momento. Así mismo, en la reglamentación del artículo se especifica que el servicio asistencial deberá informar al usuario que tiene derecho a designar un abogado.

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Articulo publicado en
Mayo / 2015

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