Deconstruyendo algunas hipótesis: salud mental, prácticas discursivas, y producción de subjetividad en Argentina | Topía

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Deconstruyendo algunas hipótesis: salud mental, prácticas discursivas, y producción de subjetividad en Argentina

 

La lectura de las reflexiones de Scorofitz[1], Vainer[2] y Carpintero[3], algunas de estas compartidas en la Revista Topia, me movilizaron a participar del debate y colocar en juego algunas hipótesis que vengo construyendo hace ya un tiempo. En la tendencia de irrumpir en la dicotomía de progresistas y reaccionarios, creada en función de si se apoya o no la ley de salud mental (26657), considero pertinente el debate que vienen gestando los autores recién mencionados y humildemente hacer un aporte desde mi lugar de trabajo.

En los últimos años, el ámbito de la salud mental de nuestro país vivenció algunas transformaciones. Durante 2010, se concretan dos hechos de importancia institucional:

1.      -La creación de la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones en el ámbito de la Secretaría de Determinantes de Salud y Relaciones Sanitarias del Ministerio de Salud de la Nación, como parte de un proceso de especialización institucionalizada del sector público; y

2.      La aprobación, con carácter de orden público, de la Ley Nacional de Salud Mental, que incorpora el modelo social de salud mental que se venía gestando y/o efectivizando en otros países.

El proceso así iniciado propone cambios tanto en las conceptualizaciones de categorías que atraviesan el campo de la salud mental (medicación, internación, salud mental, usuario, interdisciplina), como en las relaciones de los actores sociales que lo conforman (miembros de la comunidad, familia, trabajadores de la salud, organizaciones no gubernamentales y asociaciones de usuarios, nuevos elementos administrativos como el Órgano Consultivo).

Lo recién mencionado viene predelineado por las transformaciones suscitadas ya desde la década del 60 en otras partes del mundo con el título de reforma psiquiátrica. Italia fue uno de los primeros países donde se comenzó a implementar cambios en los servicios de salud mental con el nombre de desmanicomialización Este proceso encabezado políticamente por Basaglia, psiquiatra italiano, proponía una atención de los usuarios que rompía con la lógica psiquiátrica y de encierro, reemplazando esto, por tratamientos en libertad. Fue en Brasil que tomando como modelo la reforma italiana, en 2001, 12 años después de presentar el proyecto de ley, se efectiviza la implementación de la Ley 10216, caracterizada por el mismo espíritu de la norma jurídica italiana. En la última década Argentina, entre otros países, se sumó a la tendencia de reforma. Ante esto, gran parte de los profesionales del área han visualizado la nueva ley de salud mental como una conquista de derechos, y en este sentido coincido en el carácter progresista atribuido a los contenidos de la misma, pero es necesario hacer unas salvedades. En función de la situación recién presentada, postulo algunas hipótesis:

1-La transformación legal es sólo un disparador para iniciar el proceso de desinstitucionalización.

Cuando pensamos en la premisa de generar tratamientos en salud mental de forma ambulatoria, o mediada por mecanismos alternativos terapéuticos, viene a nosotros la necesidad de disponer de un conjunto de recursos que permite la socialización que este cambio implica. Me refiero a condiciones habitacionales (vivienda), sociales (nuevos espacios de socialización), económicas, vinculares, institucionales/profesionales (un equipo interdisciplinario que supervise y acompañe el proceso) y otras, que en coordinación efectivicen la calidad de vida del usuario. En este sentido, en cada uno de los aspectos recién mencionados encuentro dificultades para materializar la reforma. Es decir, la transformación legal es sólo un disparador, un punto de arranque, para iniciar el proceso de desinstitucionalización.

2-La hipótesis está vinculada a la etiología de los procesos (argentino e italiano) antes mencionados. Si comparamos algunos procesos de transformación, o desinstitucionalización en salud mental vemos como, por ejemplo, en Italia la transformación normativa, devino de una movilización de masas, de una lucha por el reconocimiento. Se consideraba que un trabajo concreto de cuestionamiento a las instituciones sólo podría ser realizado a través de una articulación con los movimientos políticos y sociales. “La idea era crear condiciones para que se pudiese elaborar una estrategia, que implicase la participación efectiva de todo tipo de componentes: los promotores de la antipsiquiatría, por supuesto, pero también trabajadores de la salud mental, grupos de psiquiatrizados, movimientos alternativos que apuntaban hacia esas cuestiones y componentes políticos y sindicales.”[4] En Argentina, si bien el texto de la ley fue elaborado en parte por asociaciones profesionales, “la mayor parte de los trabajadores de Salud Mental se enteraron después de la aprobación de la ley. A partir de ello muchos intentaron ver cómo afectaría su práctica. Casi como si se aprobara una nueva ley de tránsito y buscáramos la información que necesitamos para poder circular en regla.”[5] En este sentido, teniendo en cuenta el carácter diferencial de la etiología de ambas normas, podemos considerar que los efectos, comparando nuestro caso con los procesos de desmanicomialización italianos, serían diferentes y no sólo por suscitarse en contexto sociopolíticos diferentes, sino por generarse por fuerzas diferentes.

Cuando un conjunto de demandas se articulan, construyen lo que Laclau[6] denominó una cadena de equivalencias. ¿Cuál es su particularidad? Que deviene de la movilización de masas. Se conoce también como lógica de la equivalencia, caracterizada por la constitución de una identidad popular amplia. Distinguiéndose ésta, de la lógica de la diferencia que conlleva a la individuación de las demandas y al trato administrativo de éstas. Tal vez los cambios suscitados en nuestro país devienen de una lógica de la diferencia, en tanto que la implementación de la ley 26657, con su respectiva reglamentación y creación de organismos e instituciones no parte de demandas generadas por la movilización de los actores sociales que se ven afectados por estos cambios, sino que deviene de una política superior.

Al referir a la diferencia de ambos procesos también se hace necesario mencionar, un aspecto en el que ya ha trabajo Scorofitz[7]. La diferencia clave entre el proceso argentino y el italiano, es que en este último hubo una implementación de la ley precedida y acompañada por el desarrollo de un conjunto de instituciones alternativas a los manicomios (centros de salud mental comunitarios). Mientras que en el caso argentino, ya casi a tres años de la implementación no se gestaron estas mediaciones alternativas.

3- El conjunto de prácticas e intervenciones en el área continúa siendo el mismo pero bajo un nuevo título. En nombre de la norma jurídica, que exige el cumplimiento de derechos del usuario, se desenvuelven un conjunto de prácticas que, contradictoriamente, constituye su vulneración. Un ejemplo de lo anterior es la propuesta de realizar el tratamiento en libertad, es decir, mediante un dispositivo de atención ambulatoria y no de internación. Esto, en muchos casos, se traduce en una dependencia mayor a los psicofármacos. Sin involucrarnos con un tema que no nos compete, como es la administración de la medicación de los usuarios, es pertinente repensar la siguiente cuestión: en base a la necesidad de la libertad e independencia del usuario a lo largo del tratamiento, se puede correr el riesgo de generar mayor dependencia de éste al consumo de la medicación. Este riesgo implica que la vida del usuario se ve transformada por las necesidades institucionales, que orientan, por ejemplo, a continuar un tratamiento de forma ambulatoria con tal de que el usuario no ocupe una cama en una institución.

Esta reflexión puede ser fuertemente criticada de generalista, apresurada y metonímica. Pero la objeción resulta minimizada cuando, desde una perspectiva estructural, analizamos el gran crecimiento de la industria farmacológica mundial en el área de la salud en los últimos años, acompañado por un proceso de especificación de los padecimientos cada vez más detallado en los manuales de psiquiatría. Entre éstos se destaca el DSM (“Manual de Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos Mentales”, de la American Pychiatric Association). De 119 conductas consideradas patológicas en 1968 pasó a 886 en su cuarta edición, y en mayo del presente año (2013) se presentó la quinta. ¿Cuál es la importancia de este dato? Cada caracterización va acompañada de una sugerencia de medicación. Este proceso, en términos de Guattari[8] se da en un contexto de subjetividad capitalista: una inmensa máquina productiva de una subjetividad industrializada y nivelada a escala mundial.

Con este ejemplo, intentamos expresar que no cambia la forma de resolución de la cuestión, las prácticas son similares (o peores, adelantándonos al ítem 4), sino que sólo muda la fachada. “Se quiere discutir los problemas de poder, se quiere hablar del concepto de autoridad, se quiere recorrer los principios democráticos sobre los cuales se basa la nueva psiquiatría, se quiere denominar a la institución como comunidad terapéutica, se quiere definir como social el nuevo rumbo psiquiátrico. Todo eso significa simplemente que un nuevo barniz fue aplicado sobre un viejo juego, cuyas maniobras ya son conocidas.”[9]

4- Se genera un conjunto de nuevas y diferentes prácticas que llegan a ser perjudiciales a la calidad de vida del usuario. En diferentes áreas de intervención, actualmente, se considera como la forma más pertinente de trabajo la interdisciplina. Esto viene de la mano del reconocimiento de la necesidad de lecturas integrales que los temas de cada espacio institucional demandan, de la transformación y crisis de las instituciones de encierro y de las nuevas formas de biopoder. El reconocimiento de esta cuestión en muchos casos es también jurídico mediante la emergencia de normativas que exige este modo de abordaje. En el caso de la salud mental es también recurrente escuchar alarmas sobre la necesidad del abordaje integral a las nuevas demandas. Así es que se ve disgregar el control de los cuerpos, el cual si antes quedaba bajo la responsabilidad del psiquiatra como profesión dominante, hoy ésta es compartida con otras disciplinas. En efecto, “existe una práctica de medicalización directamente orientada al cuerpo del usuario, pero existe también una medicalización de su vida cotidiana.”[10] Los diferentes integrantes del equipo de salud, desde distintas aristas procuran la socialización del usuario y el desenvolvimiento de su vida cotidiana en libertad. Pero esto no sólo sucede dentro del equipo, en la medida en que ahora el usuario y la familia también son considerados responsables de la toma de decisiones respecto de su tratamiento. “El comienzo del siglo XXI nos encuentra frente a otras formas de dominio, más difusas, menos institucionalizadas a la vez que más encarnadas en los sujetos. Los espacios se tornan lisos, fluidos; los aparatos de normalización se generalizan, y el modelo de la prisión se instala “a campo abierto”, extramuros, en redes fluctuantes y modulables: el poder se reformula a sí mismo, penetrando en las profundidades de la biopolítica.”[11]

 

5- Privatización de la salud mental del usuario. A lo largo de la historia siempre existieron otros a quienes colocar de aquel lado de la línea demarcatoria del nosotros. Para esto se han realizado las más diversas estrategias atravesadas por fundamentos mitológicos, religiosos, jurídicos, académicos. Éstos se desenvuelven de manera universal y en cada biografía particular, instalándose en la red social de tal forma que se vuelve imperceptible. Hoy, las estrategias, los fundamentos parecen renovarse, transformarse. Específicamente en el área de la salud mental se sugiere un abordaje integral y en espacios comunitarios. Así, los usuarios demandan una atención más disgregada en varias profesiones; más sutil, principalmente porque ya no se supervisa desde la institución, sino que todo se comienza a orientar “ambulatoriamente”; y por ende más privatizada, responsabilizando al mundo privado del usuario (usuario, familia, apoyos). Estos procesos, en algunos casos, van acompañados de transformaciones jurídicas que emergen como declaraciones de los derechos de minorías (que en general y paradójicamente son mayoría), colocando el énfasis en democratizar las relaciones de poder entre los actores sociales que componen un campo (pensando, por ejemplo, en niñez y adolescencia, salud mental). Sucede que con esto, también se redistribuye la responsabilidad de la vida de los sujetos, generándose transformaciones en la relación entre el mundo privado y público. Ocurre asimismo un corrimiento o desplazamiento del Estado en relación al cumplimiento del derecho, en este caso de los usuarios de la salud mental, hacia el ámbito familiar. La pregunta es si esta distribución de la responsabilidad va de la mano del otorgamiento de recursos para la efectivización del objetivo. Cuando esto no ocurre, más que transformarse las relaciones de poder vivenciamos un quiebre en el cumplimiento de los derechos de los usuarios de salud mental, considerando los problemas y atravesamientos de su vida –precisamente- no como vulneración de derechos, sino como un conflicto familiar del ámbito privado. En este sentido, “la participación igualitaria es impedida cuando algunos actores carecen de los recursos necesarios para participar como iguales con respecto a otros. En dichos casos, la distribución desigual constituye un impedimento para la participación igualitaria en la vida social y, por lo tanto, una forma de subordinación e injusticia social.”[12]

 

6-Diversificación de las fuentes de dolor social. El conjunto acumulado de tribulaciones, desventajas y depreciación que vivencia un usuario de salud mental es fuente de dolor social. Los cambios y las orientaciones gestadas por las nuevas normas jurídico-normativas pueden ser fuente del detrimento del dolor social de los usuarios, como también en muchos casos agudizar el mismo.

“El dolor social es el sufrimiento que se percibe, como el quiebre de la articulación entre cuerpo subjetivo, cuerpo social y cuerpo individuo frente a esta lógica de la constitución de la subjetividad (…) La repetición y normatividad de las maneras sociales de enfrentar las tribulaciones de la vida originan dolor social.”[13] Los usuarios vivencian diariamente situaciones que son fuente de dolor social: la imposibilidad de acceder a una vivienda, no contar con un trabajo, que las aspiraciones colocadas en ellos (escolares, laborales, amorosas, familiares) sean diferentes, que sus actividades no alcancen las metas socialmente valoradas, que estén certificados para toda, pero toda la vida de discapacidad, que sigan siendo denominados en el orden jurídico como insanos, que su palabra no tenga sentido, y que la culpa si les pertenezca.

Estas son algunas hipótesis que atraviesan la producción de subjetividad en el ámbito de la salud mental en nuestro país. De esta manera, intento mantenerme lejos del debate manicomio si/manicomio no, y evitar una lectura simplista de la cuestión. La reforma no implica simplemente negar la institución manicomial, destruirla, criticar las prácticas o adherir a nuestra narrativa un discurso de moda. Porque se trata de una compleja red de saberes, verdades, normas y lugares instituidos sobre la locura, de la cual formamos parte. Este proceso mediante el cual se entreteje la subjetividad, se produce invisible e imperceptiblemente en la vida cotidiana. No podemos realizar una mirada por fuera de nosotros, porque su producción no nos es ajena. Simultáneamente no es localizable, no está en el más allá ni en el más acá, sino entre. Y tampoco es estática. El régimen de verdad va dando forma a la institución, a nosotros, a nuestras prácticas, que reproducen ese régimen, pero éstas también son una potencial resistencia, porque son ellas mismas las que pueden ser reinventadas. Al decir que producimos y reproducimos, siempre existe un margen de actuación, de resistencia y de transformación. Estoy intentando pensar en el devenir sujeto, sea mediado por la autoconciencia, por la interpelación, por la resistencia o por la suspensión de la vida cotidiana.

¿Sera más de lo mismo? ¿La inexistencia de los espacios terapéuticos alternativos al manicomio y simultáneamente la propuesta del cierre progresivo de estos últimos implicaría el desmantelamiento de la política pública en salud mental?¿Los usuarios se hallan en igualdad de condiciones como para ampliar el “campo de sus posibles”[14] o quedan constreñidos a prácticas institucionales que los eternizan en objetos de asistencia?¿Cómo generar prácticas profesionales interdisciplinarias que apunten a la integralidad del sujeto en lugar de su fragmentación?

Resistir a la tentación de creer que esta historia acabó. Esta es la propuesta. Las potenciales conquistas de ciertas normativas que producirían el fin de situaciones generadoras de dolor social, amenazan la vulneración de otras cuestiones; y ahí entramos nosotros en juego. Sea cual sea el posicionamiento del lector al respecto de este artículo, la invitación con la que cierro este espacio es la siguiente: propongo una vigilancia que denominaría genealógica. ¿Qué quiere decir esto? Implica recorrer y analizar históricamente los nuevos términos (emergentes en la ley) que se incorporan al lenguaje cotidiano de manera imperceptible. La atención genealógica implica repensar que el carácter atribuido a ciertas palabras novedosas y las prácticas que se realizan a la luz de estas, pueden no tener ninguna relación con su sentido originario y fundador, principalmente por las mutaciones discursivas y transformaciones de sentido que atravesaron a éstas, a nosotros mismos y que afectan directamente la vida de los usuarios. Parafraseando a Arbex[15], esta vigilancia ética que propongo, implica estar atentos, porque el descanso delante de la realidad nos transforma en prisioneros de ella.

 

Gabriela Silvina Bru

Trabajadora social

gabrielasilvinabru [at] hotmail.com

 

Notas

 

[1] Scorofitz, H.: “La salud mental en sintonía fina” en Revista Topia N° 66, Noviembre 2012. Disponible en: http://www.topia.com.ar/articulos/salud-mental-sinton%C3%AD-fina

[2] Vainer, A. “Las dos luchas en salud mental” en Revista Topia N° 65, Agosto 2012. Disponible en: http://www.topia.com.ar/articulos/dos-luchas-salud-mental

[3] Carpintero, E. “Modelos socioculturales del poder XVIII. La ley Nacional de Salud Mental: reforma o desmanicomialización” en Revista La Tecl@ Ñ, 2013. Disponible en: http://lateclaene.wix.com/la-tecla-ene#!20enrique-carpintero/c1shm

[4] Guattari, F. y Rolnik, S. Micropolítica. Cartografías del deseo, Tinta Limón: Traficantes de sueños, Buenos Aires, 2005, p. 130

[5] Ídem Cita 2.

[6] Entrevista a Ernesto Laclau por Forster, R. En Canal Encuentro, 2009

[7] Ídem Cita 1.

[8] Ídem Cita 4.

[9] Basaglia, F: Escritos selecionados em saúde mental e reforma psiquiátrica, Rio de Janeiro, Garamond, 2006, p. 158. [Traducción propia]

[10] Skliar, C.: ¿Y si el otro no estuviera ahí? Notas para una pedagogía (improbable) de la diferencia, Miño y Dávila, Buenos Aires, 2002

[11] Angelino, M.A. y Rosato, A. (coords): Discapacidad e ideología de la normalidad. Desnaturalizar el déficit, Buenos Aires, 2009, p. 61

[12] Fraser, N.: “Nuevas reflexiones sobre el reconocimiento” en New Left Review, N°4, setiembre-octubre: 55-68, 2000, p. 64.

[13] Scribano, A.: Mapeando Interiores. Cuerpo, Conflicto y Sensaciones, CEA—CONICET-Universidad Nacional de Córdoba, Jorge Sarmiento Editor: Córdoba, 2007.

[14] Concepto trabajado por Sartre: “es el fin hacia el cual supera el agente su situación objetiva (…) Por muy reducido que sea el campo de los posibles existe siempre y no debemos imaginarlo como una zona de indeterminación, sino por el contrario, como una región fuertemente estructurada que depende de la historia entera y que envuelve a sus propias contradicciones.” En Sartre, JP. (2002): Crítica de la razón dialéctica, Buenos Aires, Losada, p. 86.

[15] Arbex, D.: Holocausto Brasilero, Geracao, San Pablo, 2013

 
Articulo publicado en
Abril / 2014

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