Dolor silenciado en un cuerpo que grita. Apuntes clínicos en la guardia de Salud Mental

En la guardia de salud mental es habitual el ingreso de personas que son traídas por la policía contra su voluntad. A veces llegan con un familiar y otras veces en soledad. Vienen con un pedido de evaluación de “riesgo cierto e inminente para sí o para terceros”, en los términos de la Ley Nacional de Salud Mental. El hospital es el último recurso, el final del recorrido luego de un derrotero de fracasos e impotencia que ha dejado a su paso la ruptura de los lazos, la incredulidad de que algo pueda mejorar, el agotamiento del paciente y de su entorno. “Internado, preso o muerto”, repetía el familiar de un paciente, vislumbrando un futuro por demás desalentador. Las escenas de violencia, los gritos y movimientos descontrolados de la crisis de excitación psicomotriz, son el resultado de procesos que en ocasiones llevan mucho tiempo, incluso años. Dolores que no han sido simbolizados o han encontrado defensas menos logradas, que dan cuenta de cierto modo de estructuración psíquica.

¿Qué se esconde detrás de esos gritos y otras formas hostiles? ¿Cómo acceder a lo íntimo de una persona que se resiste al tratamiento? ¿Cómo localizar el punto de dolor que soporta un cuerpo tan desarmado que es difícil de apresar mediante la palabra?

El equipo interdisciplinario de guardia de Salud Mental se propone, entre otras cosas, ubicar cuál es el punto de dolor (a veces más de uno) sobre el cual se asienta ese padecimiento singular y hacer un trabajo sobre él para producir alivio. En algunas situaciones el sufrimiento es palpable y conmovedor, generando en el equipo contratransferencias positivas. Tal vez porque es el paciente quien busca tratamiento, sigue las indicaciones del equipo, el cuadro es clínicamente más claro o tiene una familia que acompaña el proceso. En otras situaciones, se trata de pacientes que son “traídos” y presentan conductas violentas o agresivas, a veces “marginales”, en las que el padecimiento se formula más bien desde el entorno y generan contratransferencias negativas. En estos modos de presentación clínica el punto de dolor resulta opaco, quedando enmascarado detrás de conductas hostiles, de escenas ruidosas y de una resistencia convencida frente al tratamiento. Es habitual que hayan sido rechazados de otros lugares. Al mismo tiempo, presentan indicadores de riesgo cierto e inminente y, por ese motivo, se concluye que tienen criterio de internación involuntaria. Los lazos con los otros se han resquebrajado, por lo tanto, también sus familiares y amigos se resisten a participar del tratamiento.

Me propongo reflexionar sobre las dificultades que se presentan a la hora de atender a estos pacientes desde lo institucional y desde lo clínico, sobre aquello que queda oculto detrás de esas conductas y las soluciones que hemos ido encontrando, así como los cambios notables que se evidencian cuando se logra ubicar el punto de dolor y trabajar sobre él.

¿Qué se esconde detrás de esos gritos y otras formas hostiles? ¿Cómo acceder a lo íntimo de una persona que se resiste al tratamiento? ¿Cómo localizar el punto de dolor que soporta un cuerpo tan desarmado que es difícil de apresar mediante la palabra? ¿Cómo crear las condiciones para comenzar a reconstruir una subjetividad devastada? De mi paso por la guardia, fui testigo reiterada del efecto estragante de un dolor que no entra en el cuerpo y sale en múltiples direcciones, rompiendo todo a su paso. No pocas veces, bajo ciertas coordenadas, se logra localizar una pérdida o situación traumática, desencadenante de un cuadro que se fue acrecentando insidiosamente hasta estallar. Pueden rastrearse en el relato de familiares ciertos indicadores de malestar previos que han pasado desapercibidos o no han sido leídos como tales, sino que se han confundido con rasgos de carácter o con atributos negativos de las personas. Algunos familiares se presentan al inicio con una posición rígida y resistente, de juzgamiento por estos comportamientos “inadecuados”. A veces, al escucharlos e intervenir dejan entrever el monto de angustia y la impotencia que habita debajo de ese semblante de enojo y se puede comenzar, con sus aportes, a tejer la trama de la historia del paciente y su malestar. Por otra parte, la contención a la familia produce un alivio necesario para operar no sólo con el paciente, sino también sobre la dinámica familiar, comenzando un camino de reconstrucción de los lazos en el ámbito al cual el paciente podría regresar. Esta posición dura por parte de los familiares, puede leerse además como un modo de respuesta frente a la incomprensión del cuadro y al agotamiento por la pérdida de cierto grado de autonomía del paciente, que recae sobre el entorno. Las maneras en que es nombrado (vaga/o, terco/a, falopero/a, agresivo/a, mal/a padre-madre-hijo/a, etc.), también son violentas en la medida en que invisibilizan su dolor y lo dejan más expuesto en su fragilidad, a la vez que quiebran, aún más, los lazos.

La época demanda soluciones rápidas. 
No hay tiempo para duelos ni para flaquezas. La promoción desde lo social de una satisfacción inmediata deja su marca en la producción de subjetividad, que no alcanza a ligar los excesos pulsionales.

La pregunta es entonces, ¿cómo se ubica un equipo interdisciplinario de urgencias frente a estas situaciones de agresiones y tensión? ¿de qué modo intervenir para reconstruir los vínculos resquebrajados? ¿Qué tipo de padecimiento se esconde detrás de estos cuadros? Estas reflexiones surgen del trabajo en el equipo de urgencias de salud mental en un hospital general del conurbano bonaerense, en los inicios del funcionamiento del dispositivo.

Viñeta clínica

Una paciente de unos veintitantos años ingresó a nuestro hospital traída por ambulancia, policía y acompañada por un familiar. Hacía varios años que presentaba conductas heteroagresivas y consumo de sustancias psicoactivas, en una escalada que la hizo pasar por algunos hospitales de los que se retiraba sin realizar el tratamiento indicado. Esta repetición infructuosa había dejado como marca una experiencia de fracaso que los había llevado a la conclusión, tanto a la paciente como a su familia, de que “ella era así” y no había nada que se pudiera hacer, más que mantenerla a distancia. Casi a diario, era llevada por la policía a su domicilio, donde ya no querían recibirla. Su presentación clínica se correspondía con un cuadro maníaco: exaltación de la actividad general, euforia, desorganización conductual, hipersexualización, verborragia y otros fenómenos que daban cuenta de la desorganización del lenguaje. Se negaba a permanecer en el hospital, aunque tenía indicadores de riesgo cierto e inminente.1 Al informarle la situación, mostró agresividad física y verbal, arrojando objetos e insultando a todos los presentes. Permaneció internada de manera involuntaria, los primeros días prácticamente con sedación permanente. Más adelante, los síntomas comenzaron a ceder. Aproximadamente a los dos meses pudo localizarse la pérdida de su hijito, de pocos meses de vida, que no había sido mencionada con anterioridad. A partir de esas intervenciones sucedió lo que al inicio parecía una misión imposible: aparecieron manifestaciones depresivas, inaugurando otra etapa en el tratamiento que dio lugar a un trabajo de subjetivación de la pérdida y a la reconstrucción de los lazos.

Sobre el tratamiento

La atención de esta paciente generaba controversias al interior del equipo. En primer lugar, porque permaneció internada en la guardia durante varios meses, con equipos que cambiaban todos los días.2 En segundo lugar, porque la paciente se encontraba sin acompañamiento familiar en un espacio de puertas abiertas3, deambulaba por el hospital, despertaba malestar entre otros trabajadores de la institución que tenían temor y, por ende, rechazo. En tercer lugar, durante los dos primeros meses de tratamiento, habiendo cedido parcialmente el cuadro de inicio4, expresaba que se quería retirar sin el alta y esto generaba diferencias de criterio entre los profesionales.5 Por una parte, por el incremento de la carga laboral: en diferentes momentos del día nos llamaban para ir a buscarla a la puerta del hospital porque quería retirarse y el equipo debía realizar un extenso trabajo de “contención verbal”, sin descuidar las otras urgencias de cada día. Por otra parte, durante la primera etapa del tratamiento ya no presentaba conductas ni ideas agresivas ni hacia sí misma ni hacia los otros, aunque aún continuaba desorganizada, con algunos desórdenes del lenguaje y del comportamiento. Se generaban discusiones en cuanto al lugar en que debíamos pararnos respecto de la fina línea que separa en la evaluación los indicadores de riesgo como “potencial” de los de “cierto e inminente”. La certeza del riesgo que es necesario determinar para indicar un tratamiento involuntario, presenta una contradicción lógica: el “riesgo” es por definición una “contingencia”, es decir la “posibilidad de que algo suceda o no suceda” y lo “cierto” es aquello que se conoce por “verdadero, seguro e indubitable”.6 Algunos consideraban que, si la paciente quería irse, podía hacerlo. Otros, que aún se mantenía cierto grado de desorganización y no había un trabajo de subjetivación que localizara su propio sufrimiento. Por lo tanto, persistía cierta fragilidad y, en las condiciones de desamparo que le deparaba el afuera, el riesgo podría incrementarse rápidamente, quedando un grado de indeterminación en la evaluación entendida como diagnóstico situacional.7 Los familiares se habían retirado de la institución casi desde el inicio, no respondieron a los llamados del equipo durante meses, no habían aportado ninguna información, excepto lo dicho al principio: que era agresiva y que no podían convivir con ella. Es decir, que en el comienzo sólo contábamos con el relato de ella, que todavía no podía organizar su discurso para historizar y ubicar las coordenadas en las que se había producido el quiebre que había dado lugar a la crisis. La apuesta del equipo era operar, vía la instalación de la transferencia, para que la paciente se quedara en el hospital y continuara con su tratamiento. Cada vez, se situaba el cuidado y no la imposición, como motivo central para permanecer en la institución, además de la disposición a esperar los tiempos subjetivos en los que ella pudiera localizar las coordenadas de su propio padecimiento. Es decir, la propuesta de realizar un trabajo de subjetivación, más que una exigencia frente a la cual no pudiera responder.

Ante cuadros maníacos con alto voltaje de hostilidad y escasa disposición al tratamiento, no hay que perder de vista la dimensión de sufrimiento psíquico que esas manifestaciones encubren.

Cuando localizó la pérdida, describiendo una escena profundamente trágica y desgarradora, apareció la angustia, acompañada por intensos sentimientos de culpa, que además eran reforzados desde su entorno. A partir de allí, otro trabajo se hizo posible. Pudo registrar la hostilidad que había desplegado durante años hacia afuera, pero también hacia adentro, comenzando así una etapa de elaboración y ligazón que favoreció un cambio de posición de la paciente respecto de lo perdido. Así, fue decorando su habitación, retomó los estudios de nivel medio, comenzó a trabajar como cuidadora y pudo establecer lazos con otras pacientes, una de ellas del área de maternidad, quien un tiempo más tarde la elegiría como madrina de su hijo.

Un trabajo sobre la hostilidad

En El malestar en la cultura, Freud señala que “la inclinación agresiva es una disposición pulsional autónoma, originaria, del ser humano (...) y la cultura encuentra en ella su obstáculo más poderoso”. En la oposición entre la pulsión de muerte, que tiende a la destrucción, y la pulsión de vida, que tiende a la unidad, la cultura está al servicio de ésta y exige el esfuerzo de una renuncia pulsional. La hostilidad se opone a la cohesión entre los seres humanos porque tiende a destruirla. Las pulsiones agresivas no se expresarán, en tanto regresan al yo como “conciencia moral”. Frente a la insatisfacción, se hace presente la hostilidad, ya sea hacia el interior, como intensificación de la conciencia moral, ideas de culpa y autoagresiones o bien dirigiéndose hacia el exterior, como heteroagresividad. Por otra parte, la época demanda soluciones rápidas. No hay tiempo para duelos ni para flaquezas. La promoción desde lo social de una satisfacción inmediata deja su marca en la producción de subjetividad, que no alcanza a ligar los excesos pulsionales, expresando con mayor intensidad las tendencias agresivas. A su vez, la sustitución de la legalidad por el capricho, redobla la apuesta respecto de la insuficiencia de las leyes, tácitas o explícitas, para la regulación de los lazos. Será conveniente, entonces, tener en cuenta estas cuestiones a la hora de abordar la hostilidad. La irritabilidad y las escenas hostiles siempre son agotadoras para los pacientes, para el entorno y para los equipos, pero nuestra posición de trabajo tiene que ver con localizar ese exceso que produce sufrimiento, entendiendo la agresividad como un modo de manifestación de la pulsión, que es necesario encauzar para producir alivio.

Si la urgencia se relaciona con lo agudo, con lo disruptivo que demanda una pronta respuesta que permita ligar el exceso, en ocasiones su desatención la podría cronificar. Ese exceso que no logra ligarse en lo inmediato, puede expresarse como agresividad, hiperactividad, desorganización conductual y del pensamiento durante prolongados períodos, produciendo rechazo en el entorno y generando respuestas también hostiles que retroalimentan el círculo.

Una lectura posible: la manía como defensa frente a la pérdida

La experiencia clínica relatada permite problematizar la manía no sólo como una categoría nosológica, sino como una solución subjetiva (fallida) frente a un dolor psíquico insoportable, muchas veces innombrable, que no ha podido ser tramitado por las vías simbólicas del duelo. Como señala Freud en Duelo y melancolía, la manía puede entenderse como el reverso del estado melancólico: mientras la melancolía implica una identificación con el objeto perdido que empobrece al yo y lo conduce a la autodestrucción, en la manía se produce una liberación de la libido sin elaboración del objeto perdido, que se manifiesta en una actividad desbordada, euforia e hipertrofia del yo.

Esta liberación no implica una resolución del conflicto, sino su desmentida: en términos clínicos, la manía actúa como defensa contra el trabajo de duelo, evitando el dolor psíquico a costa de una desconexión de la realidad emocional. La negación de la pérdida va de la mano de un empuje al acto y conduce al estallido de la palabra y del cuerpo. Es por eso que, muchas veces, sólo cuando se localiza la pérdida, la intensidad maníaca cede y puede comenzar a desplegarse un trabajo de simbolización que posibilite algún tipo de elaboración.

Volviendo sobre la práctica en la guardia: ante cuadros maníacos con alto voltaje de hostilidad y escasa disposición al tratamiento, no hay que perder de vista la dimensión de sufrimiento psíquico que esas manifestaciones encubren. La clínica de la urgencia nos confronta con pacientes cuyas defensas maníacas pueden ocultar traumas, pérdidas o duelos no realizados, y cuyo abordaje exige tiempo, escucha y una posición ética que no se reduzca a la pura contención de la conducta, sino que se oriente hacia la reconstrucción de la subjetividad.

La maniobra clínica en estos casos no se reduce al diagnóstico semiológico y la contención, sino que consiste en abrir un espacio donde lo perdido pueda ser nombrado y la hostilidad resignificada. El caso relatado ilustra cómo, una vez alojada la angustia, pudo iniciarse un trabajo de subjetivación y ligazón, permitiendo el pasaje de una posición destructiva a una simbolizada que permitió el restablecimiento de los lazos. Así, lo que parecía un cuadro cerrado e intratable, comenzó a transitar una vía de apertura y reparación. ◼

Bibliografía

Bleichmar, Silvia (2011) La construcción del sujeto ético.

Freud, Sigmund, (1915) “Duelo y melancolía”.

----- (1916) “Algunos tipos de carácter dilucidados por el trabajo psicoanalítico” Apartado III: “Los que delinquen por conciencia de culpa”.

----- (1925) “Inhibición, síntoma y angustia”.

----- (1929) “El malestar en la cultura”

Klein, Melanie, (1935) “Contribución a la psicogénesis de los estados maníaco depresivos”.

----- (1940) “El duelo y su relación con los estados maníaco depresivos”.

Ley Nacional de Salud Mental Nº 26657.

Notas

1. En términos de la Ley Nacional de Salud Mental 26657.

2. El hospital no contaba con sala de internación para pacientes con problemas de Salud Mental. El equipo de guardia está conformado por profesionales de Psicología, Psiquiatría y Trabajo Social, que trabajan durante 24 horas, uno por cada día de la semana.

3. En este punto, sería un tema para otro artículo la reflexión sobre las condiciones estructurales básicas que requiere la internación involuntaria.

4. La paciente ya no presentaba conductas agresivas, ni físicas ni verbales.

5. De acuerdo con las condiciones mencionadas, había más de 20 profesionales interviniendo.

6. Diccionario de la RAE.

7. El diagnóstico situacional se desprende de una evaluación interdisciplinaria e incluye aspectos semiológicos, de las dinámicas intrapsíquicas e intersubjetivas y aspectos sociales.

María Lopez Rolandi
Psicóloga - Psicoanalista
marialrolandi [at] gmail.com