Ideas sueltas -y no tan sueltas- sobre Trieste, la salud mental y la libertad

INTRODUCCIÓN

A continuación me gustaría presentar una serie de reflexiones e ideas que me han ido surgiendo durante mi rotación por los servicios de salud mental de Trieste[1]. He querido mantener el carácter fragmentario de las mismas, para evitar de esa manera la idea-síntesis. Que una idea busque a otra, eso espero de lo que escribo aquí.

Aun así me permito hacer algunas aclaraciones que funcionen como marco de lectura:

Estuve en Trieste dos meses, haciendo base en uno de los cuatro centros de salud mental que existen allí. Para saber cómo está organizado la red de servicios de salud triestino recomiendo leer: Mosteiro, Mezzina.[2]

Además de participar de las actividades programadas por el centro de salud fuera (en el territorio) y dentro (intramuros), he podido participar también de actividades desarrolladas por cooperativas sociales y asociaciones que trabajan de manera articulada con el sistema de salud público triestino[3].

He contado con la amabilidad de una serie de operadores que se han ocupado de ofrecerme sus puntos de vista en lo que respecta a las prácticas que se realizan actualmente en Trieste y su historia.

También he contado con la amabilidad de pacientes, que me han permitido compartir momentos y actividades con ellos, y de familiares, que se han prestado a dialogar conmigo y han querido responder mis dudas[4].

LA LIBERTÀ È TERAPEUTICA… (1)

¿Qué de la libertad se vuelve, o se puede volver, terapéutico?

En Trieste se le da mucha importancia a la posibilidad de poder circular. Que las personas circulen y que los espacios puedan ser circulados. No es algo que se pueda medir en relación a los kilómetros andados. Circular, ponerse en movimiento a veces sólo responde a un modo particular de pararse. Cierto posicionamiento subjetivo. Y eso, luego de un tiempo… posibilitaría ponerse a andar.

Pienso. Estar mucho tiempo en un lugar produce, o puede producir, cierto estancamiento. Como el agua estancada, no es saludable. Si existen puntos de fuga, por más pequeños que éstos sean, algo siempre circula. Fugarse no sería una mala palabra, si eso llevara a alguna parte.

Con mayor o menor evidencia, a los pacientes siempre les proponemos un trayecto terapéutico. Goffman en su momento habló de la "carrera moral del paciente". En Trieste se habla de "presa in carico" y "percorso terapeutico" (2). Oury pone en evidencia la importancia de que en todo esto haya un sentido… para el paciente, para los familiares, para los profesionales. Estos sentidos otorgarían cierto grado de libertad… de circulación.

Para circular cómodo hay que andar liviano. La medicación excesiva no ayuda. Tampoco las preocupaciones y los miedos.

Quizás el eje de nuestras intervenciones como equipo de salud mental sea la vivificación de una situación. Que algo vibre. Eso tenemos que conseguir. ¿Cuánto vibra eso?, ¿cuánto creemos que podría vibrar?... ¿y la luminosidad? Una paciente habló en estos términos cuando en una ocasión le preguntaron cómo se daba cuenta de que estaba bien. Su propio indicador de bienestar.

Que un paciente autista tenga una mesa de ping-pong disponible. Que una rotante (profesional en formación) lo invite a jugar y que en torno a eso se pueda generar algo: se abre un campo de posibilidades. Luego, durante el almuerzo se acercó, y en silencio, con la mirada en otra parte, compartió la mesa con nosotros (grupo de rotantes).

La relación de este paciente con el mundo evidentemente necesita ser mediatizada de alguna manera. Pero existe relación con el mundo. Es un buen punto de partida. Debemos tomarnos el tiempo para identificarla y ponerla en juego. ¿Es la mesa de ping-pong?... No, es la disponibilidad de un operador dispuesto a crear un modo de relación (relación terapéutica) capaz de provocar efectos de cura. Y es también contar con un paciente no tan enfermo, que puede hacer uso de ese recurso a mano. Hacer uso. Otro indicador de salud.

DA VICINO NESSUNO È NORMALE… (3)

Se podría construir una taxonomía de los mecanismos que ponemos en funcionamiento para no encontrarnos con el otro: con un amigo, con un familiar, con un desconocido. Con un paciente y su problemática.

Yendo al centro de salud mental me encuentro con un paciente en el colectivo. Lo reconozco. Pasada la sorpresa (recién había comenzado mi rotación) lo observo con cierto interés. Vivo ejemplo de un paciente que está circulando. Que tiene esa posibilidad acá en Trieste probablemente como en ningún otro lado. La Ley Basaglia cuarenta años después. Una mirada más atenta me permite notar el característico temblor de las manos, quizás efecto adverso de un antipsicótico. Me pregunto si me reconocerá. Cuando levanta la mirada y me ve... responde a mi saludo. Luego sigue en lo suyo. Mira por la ventana.

Lo único que lo diferencia de los demás pasajeros, en ese momento y sólo para mí, es el hecho de que lo conozco del centro de salud. Yo sé que es un paciente de salud mental, y sé que en otros tiempos posiblemente no hubiese tenido la oportunidad de estar allí, en el colectivo, viajando.

El paciente está circulando. Tanto como lo hago yo, pienso.

Al bajar, los dos en la misma parada, me doy cuenta de que hay otros dos pacientes en el mismo colectivo, que bajan en el mismo lugar. Y claro... todos íbamos para el mismo lado.

¿Qué sería un buen encuentro? Sería la posibilidad de trazar una zona común. Una zona dónde los límites preestablecidos se borrarían en post de nuevas realidades. Realidades más vivas... siempre y cuando estemos dispuestos a que allí sucedan cosas.

Algunos modos de no-encuentro:

En este punto la fobia es paradigmática. La esquizofrenia, quizá como ninguna otra enfermedad, testimonio de un mal encuentro. Pero pienso también más allá de una patología. Pienso en todo aquello de lo que nos valemos para mantener la supuesta “distancia óptima”.

La red, la famosa red de servicios de salud triestino, podría pensarse entre otras cosas como un sistema de relaciones cuyo objetivo principal es propiciar encuentros. La calidad de los encuentros debería ser una preocupación justificable.

Que una psiquiatra entreviste a un paciente psicótico descompensado en un bar cercano al centro de salud evidentemente no lo cura. Tampoco sería en sí mismo un modo de aliviarle el sufrimiento. Pero creo que tiene su valor. Ya que de entrada dispone las cosas de otro modo.

Están acompañados por otra persona. Quizás familiar, quizás profesional de otro servicio: de una cooperativa, de un centro de día. Los veo tomándose un café y la charla parece enérgica. Algunos días antes había escuchado a la psiquiatra expresar su preocupación por el estado de salud del paciente. Había insistido en que pudiera participar de las actividades que realizaba el centro de salud. Pero no está en condiciones de hacerlo. Lo he visto deambular por allí, hablar solo, gesticular de manera exagerada, inquieto, con la mirada perdida. Por momentos completamente desconectado de su alrededor. Se lo ha invitado a diversas actividades, y él se queda un rato, luego sale, luego vuelve.

Proponerle a un paciente salir del encierro. Encierro provocado, muchas veces, por las mismas voces, o por aquellas ideas que afloran y afloran sin que nadie ni nada pueda ponerle límites. Proponerle salir debería ser más que un discurso propositivo, una acción real. De ahí que destaco el valor de la escena.

SOBRE MANICOMIOS Y OTRAS COSAS…

“La riforma sarà sempre un progetto. È sempre qualcosa che muta e mutando crea contraddizioni” (4)

(Basaglia, 1979. Entrevista)

En Trieste ya no hay manicomios. Pero me encontré con pacientes de manicomio. Pacientes que deambulan, que están como detenidos en el tiempo, que fuman, que se duermen porque no tienen otra cosa mejor que hacer. Que los profesionales casi ni miran y tampoco piensan alternativas para ellos. Seguramente han intentado muchas cosas con poco éxito. Que están rígidos, con la mirada perdida, y que cuando hablan dicen disparates. Están en su mundo. Que no participan de las actividades cuando se los convoca.

Son pacientes que no salen a pesar de que la puerta está abierta.

¿Estamos en presencia de problemas individuales o de problemas sociales? Me doy cuenta de que la pregunta en sí está mal planteada, en tanto presupone de entrada dos categorías independientes.

Quizás nos ayude pensar en situaciones. Pensarlas clínicamente.

Esas situaciones las podemos construir, deconstruir y reconstruir de los modos que nos parezcan mejor. Existe un sesgo. El de nuestra formación, el de nuestro modo de pensar el mundo (¿ideología?), el de nuestro modo de habitarlo.

El trabajo con otros. La interdisciplina. Se justifica por lo anterior.

En algún momento (en una cura) hay que convocar al sujeto en tanto garante de su propio bienestar.

Hay una imagen que espero no olvidar. La imagen de un grupo de profesionales (más de veinte) discutiendo sobre la situación actual de una paciente internada en el centro de salud mental. Paciente complicada, como se suele decir. Una paciente que no cuenta con red socio-familiar, que tampoco se ha preocupado por proyectar una vida, que no está dispuesta a mejorar. Ingresó por un intento de suicidio.

Esta paciente, que puede circular, se dirige del centro de salud al quiosco de la esquina. Allí se compra una cerveza, camina unos pasos, y se la toma en la parada del colectivo. Luego regresa al centro de salud borracha.

¿Alcanza con decirle que no puede ingerir alcohol dentro del centro de salud?, ¿alcanza con programar una serie de actividades (“tipo comunidad terapéutica”, señala la directora) para que la mayor parte del tiempo esté acompañada y apostar a encontrar un interés genuino?, ¿quién es responsable de ella mientras toma alcohol en la parada del colectivo, ahí, a unos metros del centro de salud?, ¿y si estuviera más lejos, a diez cuadras, veinte, quien tendría que hacerse cargo de ella?, ¿de qué hablamos cuando hablamos de atención en la comunidad?

Todas estas preguntas, formuladas de manera más o menos explícitas, rondaron toda la reunión de equipo. Mientras todo esto pasaba la paciente se encontraba efectivamente tomándose una cerveza en la parada de colectivo.

Uno siempre cree que lo puede hacer mejor que el otro. Pero... de vez en cuando habría que constatarlo.

BREVE CONCLUSIÓN…

La estadía en Trieste me permitió sentir lo vivificante que puede resultar una contradicción. Las contradicciones como parte de los procesos de cambio, y no desvíos a evitar.

No es fácil entenderlo, y con frecuencia uno se lo olvida.

NOTAS.

(1). La libertà è terapéutica (La libertad es terapéutica) se trata de un slogan que nació en los años 70 en Trieste y que acompañó una serie de acciones, discusiones y acontecimientos en el procesos de superación del manicomio. Aún hoy tiene su peso dentro de la organización del sistema de salud en Trieste.

(2). “Presa in carico”: tomar a cargo. “Percorso terapeutico”: tratamiento, trayecto o trayectoria terapéutica.

(3). “Da vicino nessuno è normale” (De cerca ninguno es normal) es un festival de teatro que se realiza cada año, desde 1997, dentro de las inmediaciones del ex-hospital psiquiátrico Paolo Pini en Milán. Un festival que “confunde las distancias e indaga las diferencias”. Cooperativa social Olinda: http://www.olinda.org/

(4). “La reforma será siempre un proyecto. Es siempre algo que cambia y cambiando crea contradicciones”. Entrevista a Basaglia, 1979. Extraído de http://180gradi.org

Gaspar Macías
Lic. en Psicología
​gaspar89_macias [at] hotmail.com

REFERENCIAS.

Goffman, Erving: Internados. Ensayos sobre la situación social de los enfermos mentales, Buenos Aires, Amorrortu, 1961. En especial el capítulo: “La carrera moral del paciente mental”.

Oury, Jean: Libertad de circulación y espacio del decir. Revista Topía.

ILUSTRACIÓN:
Anna Lopopolo / Work in Progress – Visto da vicino Nessuno è Normale - http://annalopopolo.altervista.org/visto-da-vicino-nessuno-e-normale-fra...