Apuntes winnicottianos: sobre las internaciones de salud mental

Uno.

Desde la sanción y posterior reglamentación de la Ley Nacional de Salud Mental Nro. 26.657 (2010 y 2013, respectivamente), en Argentina las internaciones por motivos de salud mental se efectivizan mediante dos modalidades diferentes: una voluntaria, en la cual el sujeto solicita o presta su consentimiento a la hospitalización; y una involuntaria, en toda ocasión que la persona se encuentre en una situación de riesgo, no la reconozca ni acepte su ingreso a la internación, o su consentimiento no sea válido por cuestiones clínicas. Aquí, el equipo de salud toma la decisión unilateral de que permanezca bajo techo médico, debiendo dar cuenta periódicamente del tratamiento indicado a un juez a fin de que pueda ejercer un seguimiento. Es decir: en estos casos, se implementa una restricción transitoria y parcial de la libertad y la autonomía del paciente, considerándose esa medida como adecuada e indispensable, en función de su resguardoii. Sea cual fuera su formato, la internación implica la interrupción abrupta de las coordenadas espaciotemporales y vinculares en la vida de una persona que, a causa de su padecimiento subjetivo, se encuentra en un estado de vulnerabilidad; incluso cuando eventuales actos violentos lo disimulen. A esta suspensión de la cotidianeidad, la sucede una provisión de nuevas condiciones ambientales: un espacio transitorio que habitar, nuevas temporalidades a las que adaptarse, figuras desconocidas que se vuelven habituales. Dichos cambios resultan aliviadores tanto como aterradores; a veces, simultáneamente.

Solicitamos a quien finaliza su internación un escrito con la consigna de ¿qué podés decir de la internación? Algunos pacientes lo han tomado como una encuesta de satisfacción del usuario, otros se han implicado más en la escritura

En esta nueva normalidad, se le pide al paciente que hable de lo que le pasa con personas ataviadas para la ocasión con vestimenta de hospital, que las identifica como profesionalesiii. Se le pide que cuente las intimidades de su dolor o de su locura, que quizás no las haya compartido previamente con nadie. Un forzamiento con textura de violencia primaria, enhebrado con un delicado equilibrio entre el tiempo necesario para que se despliegue una confianza transferencial y el objetivo explícito del dispositivo: la pronta instalación de un tratamiento para que remita la situación de riesgo.

La sala donde desarrollo mi labor se sitúa en un hospital general público de la Ciudad de Buenos Aires. A poco de abrirse, con el equipo incluimos dentro de los procesos de externación la expresión de un testimonio de alta. Solicitamos a quien finaliza su internación un escrito con la consigna de ¿qué podés decir de la internación? Algunos pacientes lo han tomado como una encuesta de satisfacción del usuario, otros se han implicado más en la escritura. También recibimos algunos dibujos, y palabras sueltas. Si bien es posible hallar reconocimientos para la labor de los profesionales que llevan adelante la dirección de los tratamientos, en la misma medida leemos menciones de cualidades ambientales: la comida, la limpieza, el mobiliario, el buen trato, el ordenamiento y la relación con las reglas de convivencia y normas generales.

Algunos meses antes de fallecer, Winnicott realiza una ponencia titulada “La asistencia en internados como terapia” (1970). Allí narra su experiencia al comenzar a trabajar como terapeuta en un albergue de niños y adolescentes al filo de la Segunda Guerra Mundial. Descubre que ya existía un proceso terapéutico en desarrollo a través de lo que en ocasiones anteriores ha definido como una dispersión de agentes responsables (Winnicott, 1964). Ubica como terapia una suma de cuidados y gestos realizados por los integrantes, incluso cualidades y usos de los objetos materiales, de la institución en general: “Aprendí bastante pronto que en aquel albergue ya se hacía terapia. La practicaban sus muros y techos; los vidrios del invernadero, que servían de blanco a los ladrillazos; los baños absurdamente grandes, en los que debía quemarse una cantidad enorme de carbón, tan escaso y costoso en tiempos de guerra, para que los chicos pudieran chapotear y nadar en las bañeras con agua caliente hasta el ombligo. La practicaban el cocinero, la regularidad con que llegaba la comida a las mesas, los cobertores suficientemente abrigados y quizás en colores cálidos, los esfuerzos de David por mantener el orden pese a la escasez de personal y a un sentimiento constante de futilidad absoluta” (Winnicott, 1970; p. 256).

En una institución, el tratamiento consiste en la institución misma que se ofrece en múltiples actos y de maneras diversas, alojando, resguardando y organizando la vida cotidiana de los sujetos en momentos de vulnerabilidad psíquica. La regulación de los tiempos, los espacios, los vínculos, el interior y el exterior, las actividades, y la presencia permanente de un profesional que encarna un otro asimétrico a quien recurrir y de quien esconderse, facilitan un estado de dependencia, en el cual todas las condiciones y elementos del encuadre tienen el potencial de tornarse efectores del tratamiento: del sostenimiento, y de la falla.

Dos.

Dice Winnicott: “el setting del análisis reproduce las técnicas más tempranas de maternaje temprano. Invita a la regresión debido a su confiabilidad”

Encontramos en la obra winnicottiana referencias a la regresión en el espacio psicoterapéutico en los términos de un retorno a estados de dependencia que el paciente experimenta a condición de la confiabilidad establecida en el vínculo con el terapeuta. La dirección del tratamiento apuesta a la flexibilización del falso self (entendido como una defensa cristalizada), tendiendo a facilitar una experiencia más vívida del verdadero, a través de un período de dependencia respecto del analista que brinda posibilidades diferentes a las originales y primarias de sentirse ser. Dice Winnicott: “el setting del análisis reproduce las técnicas más tempranas de maternaje temprano. Invita a la regresión debido a su confiabilidad” (Winnicott, 1954; p. 260).

Quizás podamos tensar e interrogar esta conceptualización, considerando los tratamientos de pacientes en los que se pueden observar francas inversiones de los procesos de desarrollo subjetivo. De hecho, este fenómeno fue observado por Winnicott: la observación clínica de los cuadros de desintegración, despersonalización y desrealización le permitió denominar a los procesos de maduración como integración, personalización y realización (Winnicott, 1945): alude así a los trabajos psíquicos de reconocerse a uno mismo como una mismidad viviente, con una integración psicosomática que habita un mundo y se relaciona con objetos, que se ven jaqueados y amenazados en las crisis psicopatológicas. En estas circunstancias, la oferta terapéutica no facilita, sino que recibe al sujeto en instancias regresivas, con un funcionamiento psíquico más primario. Winnicott afirma que la psicosis clínica trata de una defensa ante lo insoportable e invivible del derrumbe y lo patognomónico de lo psicótico: el avance de la negativización. Podemos atribuir ese valor defensivo a los fenómenos delirantes y alucinatorios más organizados, aún con muchas reservas: luego de un arduo trabajo psíquico, y en el mejor de los casos, las vivencias psicóticas pueden ser integradas sin tanto padecimiento ni extrañamiento, aunque este tejido que repara la relación con la realidad se presenta como una victoria pírrica. Una cicatriz a veces con puntos sueltos, una reparación parcial; un entrevero de sufrimiento y arreglo de proporciones variables y confusas. Volvemos a la letra de Winnicott: “… hay que hacer una gran distinción entre aquellos cuyas defensas están en un estado caótico, y aquellos que han sido capaces de organizar una enfermedad. Seguramente, cuando el psicoanálisis se aplique a la psicosis tendrá más posibilidades de éxito cuando exista una enfermedad altamente organizada” (Winnicott, 1954; p. 261).

Dichos estados caóticos que hemos resaltado representan una porción importante de las situaciones clínicas que ocasionan una internación de salud mental. Con estos sujetos que han perdido los apuntalamientos psíquicos necesarios para sostener la integración psicosomática, no hemos de interpretar tanto el retorno de fantasías inconscientes, sino que nos encontraremos más cerca de propiciar figurabilidad a elementos sin forma y construir sentidos: el ejercicio de una función de reverie de los afectos y de los objetos del mundo, incluso de las dimensiones espaciales y temporales. Dichas prácticas primarias de representación se vuelven indispensables para la compensación de la locura: prácticas del sostenimiento (holding) y del manejo (handling).

El sostenimiento como función repartida entre los diversos agentes responsablesiv del tratamiento en un equipo de trabajo, de las incumbencias y objetos de estudio y abordaje de cada uno de los participantes, permite una ampliación del campo clínico y la implementación de una mirada (en rigor, varias miradas con tendencia hacia una integración) más compleja sobre la situación clínica en que se encuentra un paciente: por caso, el aplacamiento farmacológico de la urgencia de la locura como condición para que vuelva a ponerse en marcha un proceso de integración entre representaciones; una ligazón entre representaciones palabra y afectos; la construcción de un hacer que va articulando la motricidad del cuerpo con la esfera mental; la observación del cuerpo fisiológico; el abordaje sobre los factores ambientales del sujeto en cuanto red afectiva y también en los aspectos materiales. Este menú de intervenciones, junto con el agente profesional encargado de ponerlas en acto, suelen ser rápidamente reconocidos por los pacientes; lo cual se evidencia en demandas que se van volviendo más dirigidas, la discriminación de temas a conversar con cada uno, o mismo la predominancia – oscilante en el tiempo; en ocasiones, estable – de uno de los quehaceres profesionales sobre otros en función de las necesidades de la singularidad clínica.

Los modos de atender y encargarse de un paciente cuadran dentro de las diferentes acepciones del handling winnicottiano (del Olmo, 2025 b): como dirección del tratamiento; en tanto manejo de los emergentes de la situación clínica; también, en un nivel más fundamental, propiciando la manipulación del cuerpo. Las internaciones de salud mental en un hospital general facilitan que ocurran numerosos pedidos de interconsulta con clínica médica, traumatología, dermatología, odontología, que en una frecuencia nada despreciable significan un acontecimiento: incluso, una instancia inaugural de chequeos de salud. Cuerpos abandonados en el desdén por la vida; cuerpos que se rearman en el dolor sin mordaza ante la suspensión del consumo de sustancias; el cuerpo del lenguaje de órgano, el hipocondríaco. Todos ellos, índices de las dificultades en una integración psicosomática suficiente y de las dificultades en la accesibilidad a los servicios de salud de las personas que cursan un padecimiento subjetivo. Los varios controles de signos vitales al día a cargo de enfermería y la atención a las funciones fisiológicas, heredados de una tradición médica, propician hablar y tocar la vivencia del cuerpo de una manera cuidadosa. Los nutricionistas comienzan a recibir pedidos que los desmarcan de la repetición de la comida de hospital uniforme, e introducen planes de alimentación más o menos individualizados entre los requerimientos, el apetito, los gustos, y las posibilidades del hospital.

Un cuerpo en un hospital general se toca. En una sala de internación de salud mental, el encargarse de la salud del cuerpo produce subjetividad.

Martín, de 40 años, ingresó a la sala luego de un episodio confuso que fue entendido como un intento de suicidio. A un desmoronamiento progresivo y fatal de la vida que había construido con esfuerzo, se le agregó la facilidad que había encontrado a través de la cocaína para desconocer sus estados depresivos. Impiadosamente, la muerte de su hijo lo confrontó con lo incalmable.

Una vez que los efectos de la sustancia fueron desvaneciéndose luego de los estertores del craving y la abstinencia, emergió el dolor del cuerpo y del alma. El primero se concentraba en sus dientes; sus incisivos estaban visiblemente agujereados, quemados, como un recordatorio y un estigma inconfundible de su afición. Respecto del segundo, tempranamente se mostró dispuesto a compartirlo y llorarlov.

Lo acompañé varias veces al servicio de odontología, en donde le practicaron una serie de extracciones de muelas rotas y curaciones de infecciones. La odontóloga había avisado que la última consulta llevaría su tiempo: hora y media, dos horas. Al término de dicho plazo, Martín salió del consultorio a pura sonrisa, dando una imagen novedosa: sin que lo supiéramos de antemano, la profesional enmascaró las piezas dentales delatoras con unas carillas.

Estrictamente, esta intervención no resultaba indispensable para el tratamiento del soma. Subjetivamente, fue condición necesaria para el advenimiento de otro reflejo desatado del semblante estereotipado del consumidor en la vida de Martín: un enmascaramiento que sutura y abre otro camino. Sin dudas, y sin calcularlo, la odontóloga ejercicio un acto de handling: una manipulación como colaboración en la construcción del cuerpo que hace al self.

Tres.

¿Qué hay de los vínculos, las transferencias, la familiaridad, y las repercusiones afectivas dadas en el marco de una internación de salud mental, entre regresión, handling, acontecimiento y cotidianeidad?

Especialmente en el contexto de internaciones prolongadas y en relación con las claudicaciones y las ausencias usuales de las familias de origen, la proyección de dinámicas relacionales de roles familiares por parte de los pacientes a otros usuarios, el equipo tratante y otros actores de la situación hospitalaria se ha considerado un síntoma del alto grado de dependencia institucional generado. Modos vinculares que pueden leerse como volver familiar la nueva normalidad: una forma de construir una mínima estructura social de referencia, compañía y también conflicto.

El sesgo heteronormativo y patriarcal escondido en las denominaciones función materna y función paterna es superado por Winnicott a mediados del siglo XX al incluirlas dentro de sus funciones ambientales, o funciones facilitadoras

Quienes nos sentimos afines al pensamiento winnicottiano reconocemos el valor fundamental de la relación de dependencia, sabiéndola plataforma y tránsito, pero no destino; ubicamos su carácter de base segura y de provisión dinámica acorde a las necesidades y a los progresos en la compensación del cuadro psicopatológico: soporte desde el cual se propicie el hacer un uso responsable de la autonomía, y la posibilidad de ir desarrollando experiencias extramuros, en una salida con rasgos exogámicos.

El sesgo heteronormativo y patriarcal escondido en las denominaciones función materna y función paterna es superado por Winnicott a mediados del siglo XX al incluirlas dentro de sus funciones ambientales, o funciones facilitadoras: incluye a los actos de cuidado y crianza que recorren un amplio arco desde la asistencia a los requerimientos fisiológicos en la más temprana infancia, hasta la igualmente necesaria supervivencia de la posición adulta en la confrontación adolescente; también en edades anteriores, a decir verdad.

Quizás pueda explicitarse una diferencia notoria entre las internaciones efectuadas en el sector público y en el sector privado: aunque parezca obvio, en el segundo caso, el paciente y / o su familia cuenta con recursos económicos o con una seguridad social a partir de un pago o de un empleo remunerado en relación de dependencia. Es esperable que las necesidades básicas se encuentren satisfechas. En el sector público, tales coordenadas no pueden darse por contadas, constituyendo una amplia mayoría de las personas internadas quienes presentan una alta vulnerabilidad económica, social y psicológica. Personas con un diagnóstico de psicosis, con antecedentes de consumo de sustancias, en situación de calle y vínculos familiares interrumpidos, comienza a ser una caracterización del paciente prevalente.

La provisión de un ambiente implica también la explicitación de sus reglas, en verbo y en acto. La regulación terapéutica en diversos formatos de los desbordes y de la agresividad contra sí mismos y también contra otros, es reconocida por los pacientes en primera instancia en su faceta de sanción y de consecuencia en relación con una transgresión de la ley. Sin embargo, con el tiempo y en otros momentos de menor impulsividad y mayor serenidad, esa regulación puede ser considerada e incluso vivenciada como un acto de cuidado. Las funciones de sostén y de corte confluyen, se integran.

No en todas las situaciones, pero seguramente con mayor frecuencia de la que puede visualizárselo al menos a priori, la demanda de mirada toma la forma de una tendencia antisocial (Winnicott, 1956): la búsqueda de atención vehiculizada mediante una acción que le causa molestia y malestar al otro, que lo compele a actuar. Winnicott lo pone incluso en términos de una búsqueda de borde. La inscripción del borde no resulta gratuita al equipo tratante. Lo implica, lo conduce a poner en acto la presencia: del cuerpo, de los afectos contratransferenciales (en un plano ideal, tamizados por la posición profesional); de la lectura clínica, la atención, y el convencimiento de que uno puede maniobrar, de que puede encausar; de que se está al mando. Que no se malentienda como el despliegue autoritario de la relación de poder: se trata de subrayar lo imperioso de que el profesional pueda autopercibirse con recursos, y que el paciente así también lo crea, para contener la situación. Esta es la condición para el establecimiento de la confiabilidad transferencial: la sobrevivencia del terapeuta. Sobrevivencia no solitaria, sino sustentada en la confianza de este en su equipo de trabajo.

Juan D. del Olmo
Psicólogo de planta de la sala de Internación del Hospital General de Agudos Dr. E. Tornú, CABA.
juanddelolmo [at] gmail.com

Referencias bibliográficas:

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del Olmo, J. D. (2025): El miedo y el derrumbe. Aportes a la psicopatología a partir del concepto de miedo al derrumbe de Winnicott. La clínica con Winnicott 2. La construcción del campo clínico en psicoanálisis. Editorial Entreideas. Buenos Aires, 2025.

del Olmo, J. D. (2025 b): El campo conceptual del handling en Winnicott: manipulación, manejo, administración del tratamiento. La clínica con Winnicott 2. La construcción del campo clínico en psicoanálisis. Editorial Entreideas. Buenos Aires, 2025.

Gasque Justo, C.; Rousseaux, A.; del Olmo, J. D. (2025): Lo comunitario hoy. XVIII Congreso Argentino de Salud Mental, de la Asociación Argentina de Salud Mental. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina; 29 de agosto de 2025.

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Notas al pie