Psicoterapia psicoanalítica en línea

El fenómeno de la atención a distancia

Aunque la atención a distancia para todos los problemas médicos ha sido un tema permanente en la salud pública, su implementación ha sido difícil, especialmente en los países menos desarrollados. Más difícil aún en el caso del psicoanálisis ligado por tradición a la práctica privada de tipo presencial, a pesar de lo cual un cierto número de colegas tenían incorporada ese tipo de práctica desde tiempo atrás, generada principalmente por el traslado de pacientes a otros países donde querían continuar su atención con el mismo terapeuta con el mismo cambio de formato que utilizaban con sus familiares y amigos, así como aquellos latinoamericanos emigrados a otros países que querían atenderse en su idioma materno. Pero la conjunción de una mejoría tecnológica en las plataformas cibernéticas y una imposibilidad de continuar la atención presencial en la pandemia de coronavirus rompió las dificultades reales y, sobre todo, las resistencias subjetivas a abordar este desafío por parte de profesionales y usuarios. En esas nuevas condiciones sanitarias tuvimos que enfrentar ese cambio de un momento a otro, quisiéramos o no, y era particularmente factible en el área de la psiquiatría y la psicoterapia dada la poca o nula frecuencia de la necesidad de una exploración física, imprescindible en otras áreas de la práctica médica o de otras profesiones.

¿Qué quedó después de la pandemia? Mucho, en el caso de la ciudad de México tan extensa y poblada resolvió problemas de transporte y tiempo a muchas personas. En mi práctica privada la mayor parte de los pacientes individuales se quedaron en el formato a distancia

Se generó el desafío en México y el mundo “psi” en general. Entre los colegas de AMPAG (Asociación Mexicana de Psicoterapia Analítica de Grupo) y otros con los que mantengo contacto se dieron distintas respuestas: los más familiarizados con la tecnología o más decididos hicieron el cambio, algunos desde la seguridad de algunas experiencias previas, otros se tomaron un tiempo de espera en el deseo de que la pandemia durara poco tiempo y algunos pocos lo tomaron como el justificante de su retiro. Y la contabilidad final fue a favor del cambio. En los casos como el mío, que mantengo práctica de casos de atención psiquiátrica así como psicoterapéutica en modalidad individual, grupal y de parejas, el cambio se hizo en todos, ya fuera la continuación de un tratamiento presencial o el inicio de un tratamiento directamente en línea. Bajo esa presión sanitaria no hubo resistencia al cambio de modalidad de trabajo, aunque se presentaron las habituales resistencias al proceso analítico que fueron trabajadas interpretativamente como es lo habitual en esta disciplina.

Ahora bien, me voy a referir solamente a la práctica de psicoterapia psicoanalítica de una sesión a la semana, ocasionalmente dos. Dejo fuera al psicoanálisis clásico de varias sesiones a la semana que es una práctica escasa en el subcontinente por razones fundamentalmente de tipo económico.

No encontré problemas trascendentes derivados del cambio de sesiones presenciales a sesiones en línea, aunque hubo que resolver dificultades menores como la falta de familiaridad y dominio en algunos pacientes sobre los programas computacionales, por lo cual, en algunos pocos casos, hubo que trabajar desde el teléfono móvil en la aplicación de WhatsApp, ampliamente usada en México para comunicaciones de todo tipo.

Aparecieron situaciones que no aparecían en el formato presencial como la falta de privacidad en el hogar que solía resolverse mediante el traslado del analizado a su automóvil o a algún espacio externo apropiado. O cuando había problemas en la conexión con el internet pasábamos, momentáneamente, a usar WhatsApp o establecer un cambio de fecha para una sesión sustitutiva, mientras se resolvía el problema tecnológico.

Por supuesto, se mantuvieron las reglas psicoanalíticas estableciendo un encuadre explícito y funcional y el eje en la interpretación no sólo transferencial, sino extratransferencial y psicogenética de acuerdo al modelo vincular-estratégico que he desarrollado para individuos, parejas y grupos (Campuzano, M., 2015).

Situaciones generales

Los problemas que algunos autores mencionan en la bibliografía previa a la pandemia no aparecieron o fueron rápidamente superados dada la falta de alternativas de atención existentes en esas nuevas condiciones (Weinberg y Rolnick, 2020; Weinberg, Rolnick; Leighton, 2023). Por supuesto, el factor esencial que sostuvo los tratamientos previamente iniciados o en esas condiciones fue la existencia de una buena alianza terapéutica entre terapeuta y paciente que mantenía la confianza en el procedimiento y la posibilidad de una cercanía emocional en la comunicación, sin pérdida de profundidad en los contenidos y en su expresión.

Ciertamente disminuía la rigidez del encuadre, aunque no la necesidad de su mantenimiento, por la incursión de factores de la realidad o la vida privada del paciente como cambio de ubicación ocasional del lugar de las sesiones entre la casa, el lugar de trabajo o el automóvil, así como la incursión ocasional de un familiar, sobre todo los niños pequeños en el caso de las madres o el hijo que resolvía los problemas técnicos que se le presentaban al padre o madre. O sesiones en el cuarto de hospedaje de un hotel cuando alguien tenía que viajar y no quería perder sus sesiones.

Por lo demás, la técnica no cambiaba y, cuando era conveniente en el caso de la terapia grupal o de pareja, se hacían las intervenciones psicodramáticas necesarias como es lo usual en el modelo vincular- estratégico (Campuzano, Izaurieta, Hernández, 2008/2016; Campuzano, 2015).

La situación en las instituciones públicas de salud durante la pandemia amerita un abordaje específico que no estoy en condiciones de realizar ya que no trabajo en ellas, pero puedo mencionar muy por encima algunas experiencias de las cuales me enteré y que considero útil mencionarlas como ejemplos aún en esa limitación de información.

Algunas de ellas fueron realizadas de manera oficial y otras como iniciativas personales de psiquiatras incluso fuera de sus horarios de trabajo.

Aunque la atención a distancia no impide la expresión e intercambio de afectos no tienen la misma intensidad que en el contacto directo,
por eso hay fenómenos que aparecen más claramente en las sesiones presenciales

Como ejemplo de la primera se dio el trabajo de una psiquiatra que atendió un programa de teléfono de emergencias de 24 hs. establecido para los médicos que estuvieran emocionalmente rebasados por su trabajo, ahí llamaron algunos en situación crítica, incluso en riesgo de suicidio por experiencias especialmente impactantes con algunos pacientes que no lograban mantener con vida o que evocaban momentos difíciles de su historia de vida. Eso significó en ocasiones largas intervenciones hasta de 2- 3 horas, a veces en el curso de la noche. Fue un asidero muy importante para colegas médicos en situaciones desesperadas.

En el segundo caso supe de un colega psiquiatra que organizó al término de la jornada de trabajo, tras el cambio de turno, sesiones de grupo con algunos de los que terminaban sus labores como un espacio de catarsis y elaboración de las cargas emocionales recibidas.

La AMPAG por su parte ofreció una serie de ofertas de atención gratuitas para distintas necesidades del personal de salud y del público general.

¿Y después?

¿Qué quedó después de la pandemia? Mucho, en el caso de la ciudad de México tan extensa y poblada resolvió problemas de transporte y tiempo a muchas personas. En mi práctica privada la mayor parte de los pacientes individuales se quedaron en el formato a distancia, las parejas y grupos buscaron reiniciar consulta presencial salvo en los casos de dificultad para hacerlo por enfermedad o dificultad para manejar el automóvil, especialmente en la noche para las personas de tercera edad. Por ello tengo grupos presenciales y a distancia.

Una ventaja adicional ha sido la facilidad de pasar de un formato a otro temporalmente por razones prácticas, por ejemplo, atender en diciembre solamente en línea por el tráfico infernal de esos días en la ciudad de México.

Ahora bien, aunque la atención a distancia no impide la expresión e intercambio de afectos no tienen la misma intensidad que en el contacto directo, por eso hay fenómenos que aparecen más claramente en las sesiones presenciales, por ejemplo, cuando en un grupo se pasó a esa modalidad se generó una escena vincular, o sea una dramatización espontánea entre los miembros del grupo que en ese momento eran cuatro mujeres de edad media y amplia experiencia de vida y un hombre más joven, el menor y único varón entre varias hermanas, que cuando planteó un problema amoroso se dedicaron a darle consejos ciertamente esclarecedores, pero con un tono autoritario que fue incapaz de frenar, exactamente el problema que solía tener en sus relaciones amorosas y que permitió abordarlo con la claridad vivencial que da la transferencia, en este caso, en la transferencia lateral.

En mi opinión la psicoterapia a distancia, como el covid, llegaron para quedarse. En el caso del covid en su forma endémica más manejable, y en la psicoterapia a distancia como una ampliación o substitución de las sesiones psicoanalíticas presenciales. Es una modalidad terapéutica útil no solamente para ciertas situaciones como emigración a otra ciudad o país, sino como una modalidad más de tratamiento psicoanalítico a elegir. ◼

Mario Campuzano
Médico, psiquiatra, psicoanalista. Miembro de la Asociación Mexicana de Psicoterapia Analítica de Grupo (AMPAG)
campuzanom [at] prodigy.net.mx

Bibliografía

Campuzano, Mario; Izaurieta, Miren; Hernández, Teresa. La pareja humana, su psicología, sus conflictos, su tratamiento. México, 2008/2016 (Hay edición en e-book en Amazon).

Campuzano, Mario. La técnica de la psicoterapia psicoanalítica grupal, modelo vincular-estratégico. Edición de autor, México, 2015.

Weinberg, Haim and Rolnick Arnon (Ed). Theory and Practice of Online Therapy. Internet- delivered Interventions for Individuals, Groups, Families, an Organizations. Routledge, New York, London, 2020

Weinberg, Haim; Rolnick, Arnon; Leighton, Adam (Ed). Advances in online therapy. Emergence of a new Paradigm. The Library and Technology and Mental Health, 2023.