Salud Mental y niñez: Un contexto de tensiones, contradicciones y paradojas

A partir de la Ley Nacional de Salud Mental N°26657 y su reglamentación en el año 2013, en consonancia con la Convención Internacional de Derechos del Niño y la Ley de Protección Integral de las Niñas, Niños y Adolescentes N° 26.061, sancionada en 2005, se inició un proceso de adecuación a los estándares en materia de derechos humanos y de salud mental que obligan al Estado a asumir la responsabilidad de la ejecución de políticas públicas relativas al campo de la salud mental. Si bien era esperable que estas impulsaran la modificación y adecuación de las prácticas de atención y cuidados vigentes hacia la conformación de una red de servicios comunitarios con base territorial, diversas investigaciones realizadas en distintas provincias de nuestro país evidencian que las políticas implementadas no tuvieron un impacto significativo en el campo de la salud mental infantil, y paradojalmente muchos niños y niñas encuentran sus derechos vulnerados. Éstas también permitieron visibilizar las desigualdades en la provisión de cuidados en salud mental entre las diferentes provincias y en sus distritos (entre otros Parra, 2016; Barcala y Luciani Conde, 2015; Barcala et al., 2017ª; CELS, 2015; Faraone et al., 2013; Heredia y Barcala, 2016; Poverene, 2015; Torricelli y López, 2014).

Proliferan multiplicidad de instancias diagnósticas, pero no se brindan respuestas a sus necesidades y problemáticas

De esta manera, se observan tensiones entre los marcos normativos y los procesos de cuidados en salud mental, y contradicciones entre los propios marcos normativos vigentes: por un lado, los que producen una ruptura del paradigma tutelar hacia un cambio de paradigma con enfoque de derechos como la LNSM, y por el otro las llamadas “leyes por patología”.

Las investigaciones mencionadas anteriormente destacan entre los problemas más significativos: el aumento de consultas de niños, niñas y adolescentes en situación de vulnerabilidad social y la brecha abrumadora entre los nuevos modos que se presentan los sufrimientos en la niñez y los servicios apropiados de cuidados de la salud. También se relevó que la insuficiencia de dispositivos integrales para la atención psicosocial de los niños y niñas, genera derivas institucionales por las diversas instituciones y servicios de salud. En este circuito proliferan multiplicidad de instancias diagnósticas, pero no se brindan respuestas a sus necesidades y problemáticas.

Entre los factores estructurales advierten también la falta de equipos interdisciplinarios, la fragmentación institucional y ausencia de coordinación intersectorial entre distintas instancias, y el déficit en la formación de recursos humanos para abordar problemas complejos. Esto da lugar a la predominancia de discursos y abordajes biomédicos y a la clínica psicoterapéutica individual. Todo ello aporta a que la prescripción farmacológica sea el primer y único recurso frente a los problemas más graves, así como en recurrentes ocasiones la internación psiquiátrica.

Los trabajos de investigación citados concuerdan con los considerandos plasmados en el Plan Nacional de Salud Mental (2013), donde se afirmaba que la oferta asistencial de la red de servicios no contemplaba la especificidad de la problemática en niñas, niños y adolescentes. El Plan incorporaba como objetivos para subsanar los déficits existentes, aumentar la accesibilidad a la atención, promover la conformación de equipos infanto-juveniles interdisciplinarios, generar dispositivos y programas de detección temprana y fortalecer la articulación entre sectores y los abordajes integrales. A pesar de ello, tales acciones permanecieron en el plano de las intenciones y no se acompañaron con transformaciones institucionales.

Un determinante central de la situación descripta se debe a la ausencia de presupuesto en dispositivos integrales que podrían evitar múltiples internaciones, y que la mayor cantidad de fondos se siguen invirtiendo aún hoy en los hospitales psiquiátricos. Un estudio reciente demuestra que no están previstos recursos destinados hacia políticas públicas tendientes a la sustitución de hospitales monovalentes por servicios de salud mental que garanticen la alternativa terapéutica más conveniente, que restrinja menos los derechos y las libertades, y promueva la integración familiar, laboral y comunitaria. Esto implica la escasez de recursos públicos disponibles para efectivizar externaciones y sostener la vida en comunidad, tal como lo prevén, la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y la LNSM (ACIJ, 2016).

En los dos últimos años, contrariamente a las normativas citadas, se observó un importante retroceso en el ámbito nacional, que ya se venía produciendo en la Ciudad de Buenos Aires con el desmantelamiento de numerosos programas territoriales, inclusivos, culturales en el campo de la salud mental infanto-juvenil. Al mismo tiempo, se evidenciaba el recrudecimiento del modelo biomédico de atención centrado en los abordajes psiquiátricos y psicofarmacológicos con énfasis en las neurociencias, que cobra visibilidad en el intento de implementar un nuevo decreto reglamentario.

Hay ausencia de presupuesto en dispositivos integrales que podrían evitar múltiples internaciones, y la mayor cantidad de fondos se siguen invirtiendo aún hoy en los hospitales psiquiátricos

Frente a esta situación, múltiples resistencias y movilizaciones sociales llevadas a cabo por innumerables actores del campo de la salud mental, aunque no pudieron impedir el cierre de valiosos programas, generaron la conquista de ciertos logros tales como evitar que se derogaran artículos de la LNSM; entre ellos, el artículo 38, que crea al Órgano de Revisión Nacional, y el artículo 4, que considera que las adicciones deben ser abordadas como parte integrante de las políticas de salud mental en relación a las personas con uso problemático de drogas legales e ilegales. Recientemente, detuvieron la firma de un nuevo decreto reglamentario de la LNSM, que sustituiría al vigente Decreto N°603/2013. Dicho proyecto, cuyos artículos tensionan o contradicen los principios y espíritu de la Ley, plantea un claro retroceso de la perspectiva de derechos humanos y pretende reinstalar un discurso que ha sido dominante y hegemónico durante décadas, el discurso psiquiátrico. Asímismo, evidencia la puja de intereses de orden corporativo, favoreciendo un poder médico representado por organizaciones psiquiátricas. De este modo, queda en evidencia con más fuerza que nunca, que el campo de la salud mental se constituye en un campo en disputa.

En este escenario, y en un marco legislativo progresista que garantiza los derechos de las personas con problemas de salud mental, paradójicamente como se manifiesta a través del intento de aprobación del decreto reglamentario citado, trata de imponerse un discurso biomédico y “saberes expertos” que colaboraría a profundizar en los diversos territorios dos procesos que vulneran hoy los derechos de las infancias en contextos de pobreza: la medicalización e institucionalización psiquiátrica.

Medicalización. Discursos, diagnósticos y estigmas

Los territorios en los que viven los niños, las niñas y adolescentes poseen diversas características, sin embargo, se evidenció una misma tendencia a la creciente medicalización/patologización de la niñez en todo el país. Este proceso, estudiado por investigadores (Arizaga et al, 2010; Bianchi, 2012), y denunciado por el Forum Infancias (Organización de la sociedad civil y actor relevante en contra de la patologización y medicalización de la niñez) fue introducido en la agenda del Estado en 2014 cuando la Comisión Nacional Interministerial en Políticas de Salud Mental y Adicciones incluyó como línea prioritaria y acción de trabajo a la medicalización en la infancia, y elaboró pautas para evitar el uso inapropiado (CoNISMA, 2014).

En un primer momento, la medicalización de las conductas disruptivas se focalizó en el diagnóstico del ADD y su consecuente medicación (Bianchi, 2016), pero en los últimos años se sumaron intensos padecimientos producto de traumatismos sociales severos que fueron apropiados por un discurso que redujo problemáticas complejas a categorías diagnósticas de manuales de clasificación psiquiátrica estadounidenses (DSM-IV y 5).

Los profundos sufrimientos que padecen niños y niñas causados por traumatismos sociales que ponen en riesgo sus defensas psíquicas son interpretados y definidos en términos psicopatológicos por actores escolares, del campo de la salud, justicia y desarrollo social. De esta forma, estos discursos construyen a los sujetos en situación de vulnerabilidad social en torno a clasificaciones psiquiátricas (psicóticos, psicópatas, trastornos disociales entre otros). Los rótulos comunes que se imponen a niñas y niños con alto nivel de vulnerabilidad y desamparo expresan poco de ellos y ellas, desconociendo su singularidad, etnia, cultura y diversidad (Barcala, 2017b). Estos saberes legitimados por manuales diagnósticos que se apoyan en una supuesta neutralidad tienen un valor performativo que construye identidades desacreditadas, denigradas y estigmatizadas (Goffman, 1998) para las infancias más pobres.

De este modo, cada vez más niñas y niños en situación de vulnerabilidad social y fragilidad psíquica son objeto de diversas estrategias de control social y técnicas de normalización de sus cuerpos (corrección, tratamiento y psicologización). A su vez, de prácticas de segregación en sus diversas variantes se acompañan con la discriminación y exclusión de lugares sociales propios de la infancia, y profundizan las desigualdades existentes en nuestro país.

La producción de una infancia estigmatizada, extraña, que no se puede o deja normalizar, que no responde a las expectativas educativas o sociales, fue definida por la peligrosidad, el rechazo y la exclusión. En especial los niños, las niñas y adolescentes con consumo problemático y/o que padecen trastornos mentales severos.

En el contexto de tensiones descripto anteriormente, donde se observa la ausencia de una política pública, universal, intersectorial e integral con base en la perspectiva de derechos y no existen o son insuficientes los dispositivos de abordajes a problemáticas complejas basados en el paradigma de la salud mental comunitaria, el destino de niños y niñas mencionados termina siendo la institucionalización psiquiátrica.

Institucionalización psiquiátrica. Vulneraciones de derechos de niños y niñas en contextos de desigualdad social

En los últimos años aumentaron considerablemente las internaciones psiquiátricas en la niñez. Si bien no existen datos epidemiológicos confiables en la Argentina, a partir de la sanción de la LNSM todas las internaciones de niños y niñas por razones de salud mental y adicciones deben ser informadas al Órgano de Revisión Nacional y a la Unidad de Letrados N° 22, perteneciente a la Defensoría General de la Nación.

Se evidenció una misma tendencia a la creciente medicalización/patologización de la niñez en todo el país

La Unidad de Letrados N° 22 destinada a todos los niños y niñas de hasta 18 años de edad tiene como función garantizar el derecho a tener un abogado que vele por sus derechos durante las internaciones por salud mental y adicciones, y que las mismas sean lo más breves posibles. A su vez, garantiza el acceso gratuito, universal e igualitario a los servicios sanitarios para el tratamiento y la rehabilitación, y efectiviza el derecho de las personas con sufrimiento psíquico para ser escuchadas, contribuyendo a su externación e integración comunitaria.

Es por esta razón, que a partir de su creación, se comenzó a tener una clara dimensión de las internaciones ocurridas en la Ciudad de Buenos Aires.

Entre 2012 y mediados de 2014, el aumento fue considerable. Dicha Unidad ejerció una defensa técnica en 1.718 casos, es decir 71 internaciones de niños y niñas mensuales. En su mayoría presentaban situaciones socioeconómicas de gran vulnerabilidad, dado que proveían de instituciones o se encontraban en situación de calle. Esta tendencia siguió profundizándose y solo en el año 2014 se notificaron 1.015 internaciones. De ellas, una de cada tres era por motivo de consumo problemático. El 44,80% había tenido ya internaciones anteriores, lo que mostraba la vulnerabilidad extrema. En 2015 la cifra ascendió a más de 1.200 niños y niñas internados en instituciones de salud mental y se advirtió un incremento en el porcentaje de internaciones de niños y niñas de hasta 13 años, incumpliendo las recomendaciones del Órgano de Revisión al respecto (MPD, 2015, 2016).

A este abrumador número de internaciones en instituciones de tipo asistencial y de salud mental se suman en el marco de las mismas innumerables situaciones de vulneración de derechos de niñas, niños y adolescentes. Entre ellas, además de la naturalización de las internaciones psiquiátricas como respuesta preponderante privilegiada frente al sufrimiento psíquico y la vulnerabilidad social, la frecuente utilización de contenciones físicas y químicas, los largos períodos en los que niños y niñas continúan internados con alta médica, las vulneraciones del derecho a la identidad, a sostener los vínculos familiares y a la educación (MPD, s/f).

En este contexto, tanto el Órgano de Revisión como la Unidad de Letrados N° 22 visibilizaron estas vulneraciones y generaron transformaciones en las condiciones de las prácticas dentro de las instituciones psiquiátricas, tanto del subsector público como en el privado y de obras sociales en la Ciudad.

Entre conquistas y retrocesos. Una reforma en suspenso.

La reforma que se comenzó a implementar en el año 2010 a partir de la sanción de la LNSM se encuentra actualmente en suspenso. El acelerado proceso de transformación y retracción del paradigma de derechos que viene ocurriendo e intentó plasmarse con el nuevo decreto reglamentario profundiza la vulneración de derechos de las infancias que padecen un incalculable sufrimiento humano.

No obstante, en la Argentina, el campo de la salud mental históricamente penduló entre conquistas y retrocesos. Actualmente, en este campo en disputa, se vuelve a abrir una oportunidad por devolver la centralidad del enfoque de derechos y reinstalar la implementación de las reformas en el campo de la salud mental.

En los últimos años se sumaron intensos padecimientos producto de traumatismos sociales severos que fueron apropiados por un discurso que redujo problemáticas complejas a categorías diagnósticas de manuales de clasificación psiquiátrica estadounidenses

Aun en el marco de un modelo neoliberal, en la Argentina, en diversos escenarios institucionales, locales, municipales, existen prácticas subjetivantes y desmedicalizadoras. Desde distintas perspectivas de abordaje restituyen a niñas, niños y adolescentes su dimensión de sujetos de derechos plenos en base al desarrollo de prácticas de promoción y cuidado de la salud mental que recuperan sus voces, experiencias, historias, conocimientos y deseos. Les otorgan protagonismo desde un enfoque respetuoso de la diversidad cultural, del género y de las identidades propias de cada contexto.

Es necesario visibilizar dichas prácticas ya que pueden constituirse en modelos para el diseño de políticas e iniciativas territoriales, integrales e innovadoras que permitan hacer frente a la estigmatización, discriminación y exclusión que sufren los niños y las niñas en situación de vulnerabilidad social y desamparo.

Por otra parte, la evidencia de la abrupta mutación en la manera de comprender y trabajar las temáticas de salud mental, los modos de abordarla y las concepciones que subyacen en las prácticas tensionando fuertemente el paradigma de los derechos, hace imprescindible que los procesos de reforma de la atención y cuidados en salud mental se acompañen de la formación y capacitación continua de los trabajadores del campo de la salud mental. De manera tal que promuevan la defensa de los derechos humanos y fomenten una vinculación y reflexión permanente entre conocimientos científicos, los saberes producidos por la comunidad y las políticas públicas.

El desafío consiste entonces, en retomar los principios del campo de la salud mental comunitaria y profundizar la implementación de la detenida reforma. Específicamente en lo que se refiere a niños y niñas, poner en marcha políticas de salud mental que dando peso a sus voces generen prácticas que garanticen la protección integral de sus derechos, en especial el derecho a soñar un futuro en un país más justo, solidario e igualitario.

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Alejandra Barcala
Dra en psicología (UBA)
Magister en Salud Pública. Postdoctora en Investigación en Ciencias Sociales, Niñez y Juventud (CLACSO/Universidad de Manizales/PUC San Pablo).
Directora del Doctorado en Salud Mental Comunitaria de la Universidad Nacional de Lanús
alejandrabarcala [at] gmail.com